ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “ S “ DENGAN KASUS NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIT DI RUANGAN

PERAWATAN BAJI PAMAI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

No. RM 366923
Tanggal 22/10/2018
Tempat Ruangan baji pamai

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny “ S “
Umur : 36 tahun
Tempat/Tanggal lahir : Takalar , 01 / 08 / 1982
Jenis kelamin : L/P/
Status perkawinan : Menikah
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMP
Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja : -
Alamat : Balla 2 dg somballa
Telp :-
Tanggal masuk RS : 16-10-2018
Ruangan :. Baji Pamai
Golongan darah : A
Sumber Info :. Pasien

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : Tn “M”
Umur :. 49 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan :. Petani
Hubungan dgn klien : Suami
Alamat : Balla 2 dg somballa

Telp :-

1
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama :.Nyeri dan gatal pada kulit
2. Alasan masuk RS : Kilen masuk rumah sakit akibat gatal-gatal
pada kulit dan disertai nyeri. Klien mengatakan awalnya kulitnya gatal dan merah, kemudian
klien timbul bula. Setelah itu pasien di bawa ke rumah sakit takalar dan di rawat selama 2 malam
dan kemudian dirujuk ke rumah sakit labuang baji makssar
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : alergi obat, system imun menurun, rasa gatal
Quality : seperti rasa terbakar, pedis
Region : punggung belakang, abdomen, dada dan paha
Severity : skala 4 (sedang)
Timing : tidak menentu dan disaat klien gerak

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : klien hanya flu dan demam biasa
Penyebab : Faktor cuaca dan system imunitas menurun
Riwayat perawatan : klien dirawat di rumah
Riwayat operasi : klien tidak pernah di operasi
Riwayat pengobatan : klien mengatakan berobat di puskesmas
Riwayat alergi : klien sebelumnya tidak pernah alergi obat
Riwayat immunisasi : klien mengatakan lupa tentang imunisasinya
Lain-lain :
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada.
Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mat

2
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit
seperti ini sebelumnya, saat di kaji pasien mengeluh nyeri, komunikasi baik, kontak mata baik
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : klien ingin
sembuh dari penyakit yang di deritanya agar klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya
3. Faktor stressor : status emosional, fungsional
4. Konsep diri : klien tampak terbaring lemah di tempat tidur dan di
bantu oleh suminya
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : klien mengatakan tidak mengetahui
penyebab penyakit yang di deritannya
6. Adaptasi : klien baik dengan perawat dan suami klien juga
nyaman ketika di ajak bicara
7. Hubungan dengan anggota keluarga : baik tidak ada
konflik
8. Hubungan dengan masyarakat : baik
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : klien mampu
merespon dengan baik ketika di berikan pertanyaan
10. Aktifitas sosial : klien hanya terbaring di tempat tidur dan tidak bisa
melakukan aktivitas sosial seperti biasa
11. Bahasa yang sering digunakan : bahasa indonesia
12. Keadaan lingkungan : lingkungan baik dan aman
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : selama sakit klien mengatakan tidak
bisa melakukan sholat karena hanya terbaring lemah di tempt tidur
14. Keyakinan tentang kesehatan : klien meyakini bahwa dengan
perawatan medis dan rawat inap di rumah sakit, pasien dapat menjalani perawatan yang intensif
sehingga klien bisa dapa pulih kembali

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : klien makan 3x sehari
Setelah MRS : nafsu makan klien bagus dank lien makan makanan dari rumah sakit
Minum ;
Sebelum MRS : klien mengatakan minum 7-8 gelas perhari
Setelah MRS : klien minum 2-3 gelas perhari
Tidur

3
 Sebelum MRS : klien mengatakan tidur siang 2-3 jam dan malam klien tidur jam 22:00
Setelah MRS : klien mengatakan tidurnya terganggu akibat nyeri pada luka ketika
klien gerak
2. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS : klien mengatakan BAB lancar
Setelah MRS : klien mengatakan tidak ada masalah BAB
Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : BAK klien lancar
Setelah MRS : tidak ada masalah pada BAK
Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : klien mengatakan biasa melakukan pekerjaan sebagai IRT dank lien
mampu melakukan aktifitas dengan sendiri tanpa bantuan dari suami
Setelah MRS : klien mengatakan tidak dapat bereaktifitas seperti biasa dan Nampak
klien di bantu oleh suaminya
Personal hygiene
Sebelum MRS : klien mengatakan mandi 3x sehari
Setelah MRS : klien mengatakan tidak mandi hanya di basahi dengan waslap

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Hari, senin, tanggal, 22 ,jam 10.30
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : klien mengatakan tidak mengalami penurunan berat badan.
Kelemahan : klien hanya berbaring di tempat tidur
Perubahan mood :klien mampu diajak bicara ketika menrasakan nyeri
Vital sign : TD :110/80 MmHg, N :80 x/i, P :26 x/i ,S :37,5
Tingkat kesadaran : composmetis
Ciri-ciri tubuh : klien tampak lemah,kurus,rambut panjang kulit hitam.
2. Head to toe
o Kulit/integumen
I : warna kulit klien hitam, turgor kulit elastis
P : terdapat lesih bagian belakang
o Kepala & rambut
I :bentuk kepala simetris,warna rambut hitam,tidak terlihat peradangan pada kepala
P :tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

4
 o Kuku
I : kuku kien panjang dan tampk kotor
P : Tidak ada nyeri tekan
o Mata/penglihatan
I : Mata simetris kiri dan kana, gerak bola mata normal
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya mukosa
o Hidung/penghiduan
I : Simetris kika, tdak ada peradangan dan penciuman baik
P : Tidak ada nyeri tekan
o Mulut dan gigi
I : Mukosa bibir kering, tidak ada peradangan gusi, terdpat karang gigi
P : Tidak ada nyeri tekan
o Leher
I : Tidak ada pembesaran pada vena juguralis dan tdak ada pembesaran kelenjar tiroid
P : Tidak ada nyeri tekan
o Dada
I : Bentuk dada simetris Kika, tdak ada pembesaran pada dinding dada
P : Tidak ada nyeri tekan
o Abdomen
I : bentuk permukaan abdomen datar,
P : Teraba nyeri abdomen dan bagian punggung
o Extremitas atas & bawah
I : Kulit kering tangan kanan tepasang infus RL 20 TTM
P : Terdapat lesi yang sudah kering

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem Integumen :
Inspeksi : warna kulit klien hitam, turgo kulit elastis, terdapat lesi pada kulit
Palpasi : terdapat lesi pada bagian belakang, dada, abdomen dan paha

5
 4. Pemeriksaan diagnostik

PEMERIKSAAN DARAH HASIL NORMAL

WBC 18.0 5.000-10.000
RBC 3.36 4.5-5.5
HB 10.1 13-16
PLT 309.000 150-400.000
SGOT 49 9-25
SGPT 150 7-30
UREUM 26 20-40
KREATININ 0,24 0,5-1,5
GDS 109 <200

5. Penatalaksanaan Medis

1. Infus RL 20 tetes/menit
2. Dexamethazon 1 ampul/12 J/IV
3. Ceftriaxone 1 gr/12J/IV
4. Kompre nacl 0,9%
5. Dermatin cream (olesi pagi dan sore)

6
 ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 DS : Faktor infeksi imun obat
- Klien Gangguan rasa nyaman
mengatakan Antigen berikatan dengan antibodi nyeri berhubungan dengan
nyeri pada inflamasi pada kulit
kulit Mengaktifkan komponen dan
- klien degranulasi sel mast
mengatakan
terasa gatal
pada daerah Merangsang peningkatan
nyeri permeabilitas kapiler

DO :
- Klien tampak Respon inflamasi
meringis
- skala nyeri 4-6
Nyeri

2 DS : Gangguan intregitas Kulit

- Klien Faktor infeksi . imun. obat berhubungan dengan
mengatakan inflamasi dermal dan
kulitnya terasa epidermal
gatal Antigen berikatan dengan antibodi

DO :
- kulit Mengaktifkan komponen dan
klien terlepas degranulasi sel mast
klien tampak
memegang daerah lesi Merangsang peningkatan

7
 yang gatal permeabilitas kapiler

Respon inflamasi

Reaksi radang

Kelainan kulit dan eritema

Gangguan integritas kulit

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

8
Inisial klien : Ny “S” Ruangan
: Baji Pamai No. RM
: 366923

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui
nyaman nyeri selama 24 jam pasien tidak 2. Observasi tanda-tanda intensitas
berhubungan dengan mengalami nyeri dengan vital nyeri
inflamasi pada kulit kriteria hasil : 3. Berikan posisi yang 2. Mengetahui
ditandai dengan : - Mampu mengontrol nyaman pada klien keadaan
DS: nyeri 4. Ajarkan teknik relaksasi umum klien
- Klien - Nyeri hilang dan distraksi 3. Untuk
mengatakan - Skala nyeri dalam 5. Kolaborasi pemberian meminimalk
nyeri pada kulit batas normal obat an nyeri
bagian punggung 4. Untuk
- Klien merelaksasik
mengatakan an otot-otot
terasa gatal pada diafragma
daerah nyeri 5. Pemberian
DO obat secara
- Klien nampak teratur
meringis dapat
- Klien nampak mempercep
memegang at proses
daerah kulit yang penyembuh
nyeri an
- Skala 4 (sedang)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

9
Inisial klien :Ny “S” Ruangan
: Baji Pamai No. RM
: 366923

Implementasi Tindakan
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman 1. Kaji tingkat nyeri
nyeri berhubungan H : P :alergi obat, imun menurun S : klien mengatakan masih nyeri
dengan inflamasi pada Q: Seperti panas, pedis
kulit R: Punggung, abdomen, paha
S : 4 (sedang)
T : saat klien gerak
2. Observasi tanda-tanda vital
H : TD : 110/80 mmhg
P : 26X/i O:
N : 80X/i - klien nampak meringis
S : 37,5 - skala nyeri 4 (sedang)
3. Berikan posisi yang nyaman
pada klien
H : Klien di berikan posisi semi
fowler
4. Ajarkan teknik relaksasi dan
distraksi A : masalah nyeri belum teratasi
H : klien mengikuti instruksi yang
diberikan perawat
5. Kolaborasi pemberian obat
H:
Dexamethasone 1 amp/12J/IV
Ceftriaxone 1gr/12J/IV P : lanjutkan intervensi
Kompres nacl 0,9%
Dermatin cream (oles pagi dan
sore)

10
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No.
Implementasi Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Paraf
Tgl Dx
Selasa 1. 1. Kaji tingkat nyeri S : klien mengatakan tidak lagi nyeri
24/10/ H : P :alergi obat, imun menurun
208 Q: Seperti panas, pedis
R: Punggung, abdomen, paha
S : 4 (sedang)
T : saat klien gerak
2. Observasi tanda-tanda vital
H : TD : 110/80 mmhg O:
P : 26X/i - klien nampak rileks
N : 80X/i - skala nyeri 0
S : 37,5
3. Berikan posisi yang nyaman pada
klien
H : Klien di berikan posisi semi fowler
4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
H : klien mengikuti instruksi yang A : masalah nyeri teratasi
diberikan perawat
5. Kolaborasi pemberian obat
H:
Dexamethasone 1 amp/12J/IV
Ceftriaxone 1gr/12J/IV
Kompres nacl 0,9% P : intervensi dihentikan
Dermatin cream (oles pagi dan sore)

11
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien :Ny “S” Ruangan

: Baji Pamai No. RM
: 366923

Implementasi Tindakan
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Keperawatan
2. Gangguan intregitas 1. Menganjurkan klien
Kulit berhubungan dengan untuk menggunakan
inflamasi dermal dan pakaiyan yang longgar S : Klien mengatakan kulitnya
epidermal H : pada saat pengkajian masih terasa gatal dan kulitnya
klien menggunakan terkelupas
pakaiyan yang
longgar O : Klien tampak menunjukan
2. Menjaga kulit klien agar daerah kulit yang gatal dan
tetap bersih dan kering kulit klien tampak terkelupas
H : klien mandi hanya
dengan waslap dan
tdak membasai daera A : Masalah kulit belum teratasi
h lesi
3. Memobilisasi posisi P : Lanjutkan intervensi
pasien
H : Pasien di berikan
posisi miring kiri
kanan agar tidak
terjadi dekubitus
4. Mengobservasi luka
H : Bercak hitam hampir
pada seluruh tubuh
dan ada terdapat
lesi pada pinggang
kika dngan kedalam
an mengenai demal

12
 dan berwarna
merah
5. Kolaborasi pemberian
obat
H : -. Terpasang infus RL
20 ttm
-Dexamethason 1
amp/ 12 j / v
-. Kompres nacl 0,9
%
- dermatin cream
( ole pagi dan sore )

13