PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VIII
S M A NEGERI ...........................
Jl. …....................................................................
Email : ................................................. : www............................................
Sumedang ..................

SURAT PERINTAH MEMBAYAR

Tanggal : .......................... Nomor : 900/................/ ...................-CADISDIK.WIL.VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini........................................................................... Selaku Kuasa

Pengguna Anggaran, memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk melakukan pembayaran
sejumlah :

Rp. ..............

Dengan huruf : ........................................................................................................................................

Kepada : ..............

Untuk Pembayaran : ..............

Atas dasar :
1. Kuitansi/Bukti Pembelian : -
2. Nota/Bukti Penerimaan Barang/Jasa : -

Dibebankan pada:

Kegiatan/Output : -

Kode Belanja : -

Lunas dibayar tanggal 12 Januari 2018 Disetujui tanggal .................................

Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala ...............................

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

.......................................... ..............................................
NIP. ...................................... NIP. ........................................