No. RM :
Rumah Sakit Umum Daerah Nama : L/P
Kabupaten Majene Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :
ASSESMEN DOKTER
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis
1. ..
2. ..
3. ..
Konsul ke Pulang
(…………………………………………)