DAFTAR TILIK

PEMERIKSAAN RANGE OF MOTION (ROM)

KEMAMPUAN : ROM PASIF

A. EKSTREMITAS ATAS
NO NILAI ASPEK YANG DINILAI YA TDK KET
A. Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
1. 10  Atur posisi pasien sebelum latihan dilakukan,
yaitu dengan posisi tidur telentang diatas
tempat tidur.
2. 20  Lengan bawah fleksi, shg telapak tangan dan
jari2 tangan pd posisi vertikal. Tangan kiri
prwt memegang pergelangan tangan kanan ps
dan tangan kanan prwt memegang telapak
tangan pasien.
3. 20  Lakukan gerakan fleksi ke depan pd
pergelangan tangan ps. Prwt menggerakkan
telapak tangan dan jari2 tangan ps kearah
depan, shg telapak tangan dan jari2 pd posisi
horizontal.
4. 10  Kembalikan tangan pada posisi seperti
langkah no.2
5. 20  Lakukan gerakan fleksi ke belakang pd
pergelangan tangan ps. Prwt menggerakkan
telapak tangan dan jari2 tangan pasien ke
arah belakang, shg telapak tangan dan jari2
tangan pada posisi horizontal.
6. 20  Ulangi gerakan fleksi ke depan, ekstensi, dan
fleksi ke belakang secara berurutan sebanyak
8 kali utk masing-masing tangan kanan dan
kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
B. Fleksi dan ekstensi siku
1. 20  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi tangan kanan ps lurus sejajar dgn
tubuh dgn telapak tangan menghadap keatas.
Tangan kiri prwt diletakkan diatas siku ps dan
tangan kanan prwt memegang telapak tangan
ps
3. 20  Lakukan gerakan fleksi siku. Prwt
mengangkat lengan bawah ke arah atas, shg
posisi lengan bawah pasien tegak lurus atau
vertikel
4. 20  Kembali ke posisi semula spt langkah no.2
5. 20  Ulangi gerakan diatas sebanyak 8 kali utk
masing2 tangan kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
C. Pronasi dan Supinasi lengan bawah
1. 10  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur dan
kedua tangan lurus sejajar dgn tubuh.
2. 20  Posisi lengan fleksi, yaitu tangan kiri prwt
memegang pergelangan tangan kanan ps dan
tangan kanan prwt memegang telapak tangan
pasien.
3. 20  Lakukan gerakan pronasi siku. Prwt memutar
lengan bawah ps ke arah luar atau kearah
prwt, shg telapak tangan menghadap keluar
4. 10  Kembali ke posisi semula spt langkah no.2
5. 20  Lakukan gerakan supinasi lengan bawah.
Prwt memutar lengan bawah ps kearah
dalam, shg telapak tangan menghadap ke
tubuh pasien
6. 10  Kembali ke posisi semula spt langkah no.2
7. 10  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
tangan kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
D. Fleksi dan Ekstensi bahu
1. 20  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Tangan ps lurus sejajar dgn tubuh dan telapak
tangan menghadap ke tubuh pasien. Tangan
kiri prwt memegang siku kanan ps dan tangan
kanan prwt memegang telapak tangan pasien
3. 20  Lakukan gerakan fleksi bahu. Prwt
mengangkat tangan kanan pasien keatas, shg
posisi tangan kanan ps tegak lurus atau
vertical
4. 20  Kembali ke posisi semula spt langkah no. 2
5. 20  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
tangan kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
E. Adduksi dan Abduksi bahu
1. 20  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi tangan kanan ps lurus sejajar dgn
tubuh, telapak tangan menghadap keatas.
Tangan kiri prwt memegang bagian atas siku
ps, tangan kanan prwt memegang punggung
telapak tangan ps
3. 20  Lakukan gerakan adduksi bahu. Prwt
menggerakkan tangan ps menjauhi tubuhnya
atau ke arah perawat
4. 20  Kembali ke posisi semula spt langkah no. 2
5. 20  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
tangan kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
F. Rotasi Bahu
1. 10  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi lengan kanan bawah ps tegak lurus
dgn siku fleksi. Tangan kiri prwt memegang
siku, tangan kanan prwt memegang telapak
tangan ps, shg posisi lengan bawah ps tegak
lurus atau posisi vertikal
3. 20  Prwt menggerakkan lengan bawah kearah
depan atau kebawah sampai telapak tangan
menyentuh tempat tidur
4. 10  Prwt mengangkat lengan bawah keatas
kembali ke posisi awal, spt langkah no. 2
5. 20  Prwt menggerakkan lengan bawah ke
belakang sampai punggung tanpa menyentuh
tempat tidur, shg telapak tangan menghadap
keatas
6. 20  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
tangan kanan dan kiri.
B. EKSTREMITAS BAWAH

ASPEK YANG DINILAI

NO NILAI YA TDK KET
G. Fleksi dan Ekstensi Jari-jari kaki
1. 20  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi kaki kanan ps lurus, Tangan kiri prwt
memegang bagian atas siku ps, tangan kanan
prwt memegang punggung telapak tangan ps
3. 20  Lakukan gerakan adduksi bahu. Prwt
menggerakkan tangan ps menjauhi tubuhnya
atau ke arah perawat
4. 20  Kembali ke posisi semula spt langkah no. 2
5. 20  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
kaki kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
H. Inversi dan eversi kaki
1. 10  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi kaki kanan ps lurus, Tangan kiri prwt
memegang bagian atas pergelangan kaki dan
tangan kanan prwt memegang telapak kaki
ps, shg posisi telapak kaki ekstensi
3. 20  Lakukan gerakan inversi kaki. Prwt
menggerakkan telapak kaki menghadap kaki
kiri.
4. 10  Kembali ke posisi semula spt langkah no. 2
5. 20  Lakukan gerakan iversi kaki. Prwt
menggerakkan telapak kaki keluar atau
kearah prwt, shg telapak kaki menjauhi kaki
kiri
6. 10  Kembali ke posisi semula spt langkah no. 2
7. 10  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
kaki kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
I. Fleksi dan Ekstensi pergelangan kaki
1. 10  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi kaki kanan ps lurus, Tangan kiri prwt
memegang bagian atas pergelangan kaki dan
tangan kanan prwt memegang telapak kaki
ps, shg posisi telapak kaki ekstensi
3. 20  Lakukan gerakan fleksi pergelangan kaki ke
belakang. Prwt menggerakkan telapak ke
arah atas atau ke arah dada ps, shg jari-jari
kaki ps tertarik ke belakang
4. 10  Lekukan gerakan ekstensi pergelangan kaki
utk kembali ke posisi semula, langkah no. 2
5. 20  Lakukan gerakan fleksi pergelangan kaki ke
depan. Prwt menggerakkan telapak kaki ps
ke bawah mendekati tempat tidur atau
menjauhi dada ps
6. 10  Kembali ke posisi ekstensi, langkah no. 2
7. 10  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
kaki kanan dan kiri.
 ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
J. Fleksi dan Ekstensi lutut
1. 20  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi kaki kanan ps lurus, Tangan kiri prwt
dibawah lutut ps dan tangan kanan prwt
dibawah tumit ps
3. 20  Lakukan gerakan fleksi lutut. Prwt
mengangkat kaki kanan ps ke atas setinggi 8
cm, kemudian tekuk lutut ke arah dada
4. 20  Lakukan gerakan ekstensi lutut untuk
kembali ke posisi semula. Prwt menurunkan
kaki ps ke bawah kearah tempat tidur dan
luruskan lutut
5. 20  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
kaki kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
K. Rotasi pangkal paha
1. 10  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi kaki kanan ps lurus, letakkan tangan
kiri prwt diatas lutut ps dan tangan kanan
prwt diatas pergelangan kaki ps
3. 20  Prwt menggerakkan kaki kanan ps ke arah
dalam atau ke arah kaki kiri ps
4. 10  Kembali ke posisi semula spt langkah no.2
5. 20  Prwt menggerakkan kaki kanan ps ke arah
luar atau ke arah prwt
6. 10  Kembali ke posisi semula spt langkah no. 2
7. 10  Ulangi gerakan diatas 8 kali utk masing2
kaki kanan dan kiri.
ASPEK YANG DINILAI
NO NILAI YA TDK KET
L. Adduksi dan abduksi pangkal paha
1. 10  Atur posisi sblm latihan dilakukan, yaitu dgn
posisi tidur telentang diatas tempat tidur.
2. 20  Posisi kaki kanan ps lurus, Tangan kiri prwt
diletakkan dibawah lutut ps dan tangan kanan
prwt dibawah tumit ps
3. 20  Prwt mengangkat kaki kanan ps setinggi 8
cm dari tempat tidur
4. 10  Lakukan gerakan adduksi pangkal paha. Prwt
mengangkat kaki kanan ps ke arah menjauhi
kaki kiri ps atau ke arah prwt
5. 20  Lakukan gerakan abduksi, dengan cara
mengangkat kaki kanan ps ke arah mendekati
kakin kiri
6. 20  Ulangi gerakan diatas 8 kali masing-masing
kaki kanan dan kiri.
TOTAL NILAI

Catatan :
Ya : Berarti melakukan dengan sempurna dan mendapat nilai sesuai dengan daftar
Tidak : Berarti tidak melakukan sama sekali, atau melakukan tetapi tidak sempurna,
Maka berikan nilai sesuai dengan tingkat kesalahan pada kolam keterangan.
Penilaian : Jumlah Nilai A + B + C + D + E + F + G + H + I + J + K + L
12
= Nilai Akhir