A. DATA DASAR
1. Nama kabupaten/kota :
3. Apakah pada tahun 2015-2016 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan
pemantauan?
4. Pada tahun 2015 -2016 berapa kali Tim Pembina UKS ini melakukan
pemantauan
pada sekolah :
5. Pemantauan tahun 2015-2016 pada sekolah tersebut aspek apa saja yang
mendapatkan perhatian ?
a. Kebersihan sekolah
b. Kebersihan UKS
f. Lainnya, sebutkan:
1
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
6. Apakah pada tahun 2015 Tim Pembina UKS ini mempunyai kegiatan
pemantauan?
7. Pada tahun 2014 berapa kali Tim Pembina UKS ini melakukan pemantauan
pada sekolah :
a. Kebersihan sekolah
b. Kebersihan UKS
f. Lainnya, sebutkan:
9. Apakah pada tahun 2015 -2016 Tim UKS ini mempunyai kegiatan pelatihan?
2
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
10. Apakah pada pelatihan tahun 2015 -2016 tersebut Tim UKS ini mengundang
sekolah
sebutkan
11. Pada pelatihan tahun 2015-2016 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?
Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu
c. Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
2. Program Sekolah
d. Kesehatan umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan lingkungan
e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
f. Gizi umum
1. Pengadaan/pembinaan kantin
sekolah
2. Pemberian makanan berprotein
3
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
12. Apakah pada tahun 2015 Tim UKS ini mempunyai kegiatan pelatihan?
13. Apakah pada pelatihan tahun 2015 tersebut Tim UKS ini mengundang sekolah
4
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
14. Pada pelaihan tahun 2015 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?
Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu
c. Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
2. Program Sekolah
d. Kesehatan umum
1. Sarana/prasarana sanitasi
2. Kebersihan lingkungan
e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
f. Gizi umum
3. Pengadaan/pembinaan kantin sekolah
4. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan Narkoba,
HIV/AIDS
3. Sosialisasi (pelatihan, leafet, brosur, dll)
4. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
h. Karakter Bangsa
4. Pelatihan/workshop (tk sekolah, kab,
kota, dan provinsi)
5. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
Pelatihan Baris) Berbaris/PBB, dll)
6. Kunjungan tempat bersejarah, tempat
ibadah, dll
j. Lainya sebutkan:
5
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
15. Apakah pada tahun 2015 -2016 Tim UKS ini mempunyai kegiatan Rapat
Koordinasi ?
16. Apakah pada Rapat Koordinasi tahun 2015 -2016 tersebut Tim UKS ini
mengundang
sekolah
Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada pertanyaan
nomor 16 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 17.
17. Pada Rapat Koordinasi tahun 2015 - 2016 tersebut topik/substansi apa saja
yang mendapatkan perhatian ?
Cara menjawab adalah dengan memberikan tanda X pilihan jawaban.
Mohon jangan dibiarkan tidak terisi pada setiap pilihan jawaban.
TIDAK
No TOPIK/SUBSTANSI YA TIDAK
TAHU
A Perencanaan Program UKS
- PerencanaanBulanan, semester, tahunan
B PemantauandanEvaluasi UKS
- MonevTriwulan, semester, tahunan
C Pembinaan UKS
1. Program Provinsi, Kabupaten, Kota
danKecamatan
2. Program Sekolah
D KesehatanUmum
1. Sarana/prasaranasanitasi
2. KebersihanLingkungan
E Kesehatananak/remaja
- KesehatanReproduksiRemaja (KKR)
F GiziUmum
1. Pengadaan/pembinaankantinsekolah
2. Pemberianmakananberprotein
G PencegahandanPenanggulanganNarkoba,
HIV/AIDS
1. Sosialisasi (pelatihan, leaflet, brosur, dll)
2. MenjalinkerjasamadenganInstansiterkaits
eperti BNN, BNP, dan BNK
6
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
TIDAK
No TOPIK/SUBSTANSI YA TIDAK
TAHU
H KarakterBangsa
1. Pelatihan/Workshop (tingkatSekolah,
Kab./Kota, danProvinsi)
2. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
PelatihanBarisBerbaris, dll)
3. Kunjungantempatbersejarah,
tempatibadah, dll
I LainnyaSebutkan :
18. Apakah pada tahun 2015 Tim UKS ini mempunyai kegiatan Rapat Koordinasi ?
19. Apakah pada Rapat Koordinasi tahun 2015 tersebut Tim UKS ini mengundang
sekolah
Jika Saudara memilih jawaban tidak atau tidak tahu pada pertanyaan
nomor 19 di atas, maka tidak perlu menjawab pertanyaan nomor 20.
20. Pada Rapat Koordinasi tahun 2015 tersebut topik/substansi apa saja yang
mendapatkan perhatian ?
Tidak
NO Topik/Substansi Ya Tidak
tahu
c. Pembinaan UKS
3. Program Provinsi, Kabupaten, Kota,
Kecamatan
4. Program Sekolah
d. Kesehatan umum
3. Sarana/prasarana sanitasi
7
LampiranKuesioner Tim Pembina UKS Kabupaten Kota
4. Kebersihan lingkungan
NO Topik/Substansi Ya Tidak Tidak tahu
e. Kesehatan anak/remaja
Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
f. Gizi umum
5. Pengadaan/pembinaan kantin sekolah
6. Pemberian makanan berprotein
g. Pencegahan dan penanggulangan Narkoba,
HIV/AIDS
5. Sosialisasi (pelatihan, leafet, brosur, dll)
6. Menjalin kerjasama dengan Instansi
terkait seperti BNN, BNP dan BNK
NO Topik/Substansi Ya Tidak Tidak tahu
h. Karakter Bangsa
7. Pelatihan/workshop (tk sekolah, kab,
kota, dan provinsi)
8. Outbond (Pramuka, PMR, PMI, Paskibra,
Pelatihan Baris) Berbaris/PBB, dll)
9. Kunjungan tempat bersejarah, tempat
ibadah, dll
j. Lainya sebutkan: