LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP
Alamat
Jenis FKTP
Waktu Assessment
KC BPJS Kesehatan

Dapat Tuntas Ditangani di

Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Kode ICD X (*mohon di checklist) Kendala

Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis

1 Thypoid Fever A01.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2 Acute Amoebic Dysentry A06.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3 Other and unspecified gastroenteritis A09.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
and colitis of infectious origin - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4 Respiratory tuberculosis, A15.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
bacteriologically and histologically - ……………………………………….
confirmed
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5 Leptospirosis, unspecified A27.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
6 Intermedinate Leprosy A30.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
7 Other Tetanus A35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
8 Gonococcal infection, unspecified A54.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
9 Dengue fever [classical dengue] A90 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
10 Dengue haemorrhagic fever H01.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
11 Herpesviral infection, unspecified B00.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
12 Varicella without complication B01.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
13 Zoster without complication B02.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
14 Measles without complication B05.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
15 Viral warts B07 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
16 Molluscum contagiosum B08.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
17 Acute hepatitis A B15 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
18 Mumps orchitis B26.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
19 Dermatophytosis B35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
20 Tinea barbae and tinea capitis B35.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
21 Tinea unguium B35.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
22 Tinea manuum B35.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
23 Tinea pedis B35.3 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
24 Tinea corporis B35.4 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
25 Tinea cruris B35.6 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
26 Other dermatophytoses B35.8 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
27 Pityriasis versicolor B36.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
28 Candidiasis, unspecified B37.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
29 Unspecified malaria B54 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
30 Schistosom due schis haematobium B65.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
[urin schistosom] - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
31 Schistosomiasis due to Schistosoma B65.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
japonicum - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
32 Schistosomiasis, unspecified B65.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
33 Taenia solium taeniasis B68.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
34 Taeniasis, unspecified B68.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
35 Filariasis due to wuchereria bancrofti B74.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….

36 Ancylostomiasis
37 Hookworm disease, unspecified
38 Ascariasis, unspecified
39 Intestinal strongyloidiasis
40 Strongyloidiasis, unspecified
41 Pediculosis due to pediculus
humanus capitis
- ……………………………………….
B76.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B76.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B77.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B78.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B78.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
B85.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
42 Phthiriasis B85.3 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
43 Scabies B86 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
44 Benign lipomatous neoplasm, D17.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
45 Iron deficiency anaemia secondary to D50.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
blood loss (chronic) - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
46 Iron deficiency anaemia, unspecified D50.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
47 Non-insulin-dependent diabetes E11.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
mellitus without complications - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
48 Hypoglycaemia, unspecified E16.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
49 Unspecified protein-energy E46 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
malnutrition - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
50 Obesity, unspecified E66.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
51 Hyperlipidaemia, unspecified E78.5 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
52 Hyperuricaem without sign inflamm E79.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
arthritis+tophaceous dis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
53 Somatization disorder F45.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
54 Nonorganic insomnia F51.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
55 Migraine without aura [common G43.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
migraine] - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
56 Migraine, unspecified G43.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
57 Tension-type headache G44.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
58 Bell's palsy G51.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
59 Hordeolum and other deep H00.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
inflammation of eyelid - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
60 Blepharitis H01.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
61 Entropion and trichiasis of eyelid H02.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
62 Other disorders of lacrimal gland H04.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
63 Acute atopic conjunctivitis H10.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
64 Conjunctivitis, unspecified H10.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
65 Episcleritis H15.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
66 Hypermetropia H52.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
67 Myopia H52.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
68 Astigmatism H52.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
69 Presbyopia H52.4 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
70 Night blindness H53.6 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
71 Other specified disorders of eye and H57.8 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
adnexa - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
72 Otitis externa, unspecified H61.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
73 Impacted cerumen B08,1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
74 Morbili tanpa komplikasi B05.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
75 Other acute nonsuppurative otitis H65.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
media - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
76 Acute suppurative otitis media H66.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
77 Essential (primary) hypertension I10 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
78 Varicose veins lower extremities I83.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
without ulcer or inflamm - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
79 Internal thrombosed haemorrhoids I84.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
80 Internal haemorrhoids without I84.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
complication - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
81 Unspecified haemorrhoids without I84.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
complication - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
82 Acute nasopharyngitis [common cold] J00 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
83 Acute pharyngitis J02 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
84 Acute pharyngitis, unspecified J02.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
85 Acute tonsillitis J03 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
86 Acute tonsillitis, unspecified J03.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
87 Acute laryngitis J04.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
88 Influenza, virus not identified J11.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
89 Bronchopneumonia, unspecified J18.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
90 Pneumonia, unspecified J18.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
91 Acute bronchitis, unspecified J20.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
92 Vasomotor rhinitis J30.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
93 Allergic rhinitis, unspecified J30.4 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
94 Abscess, furuncle and carbuncle of J34.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
nose - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
95 Chronic tonsillitis J35.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
96 Asthma, unspecified J45.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
97 Stomatitis and related lesions K12 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
98 Gastro-oesophageal reflux disease K21.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
without oesophagitis - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
99 Gastritis, unspecified K29.7 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
100 Malabsorption due to intolerance, not K90.4 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
elsewhere classified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
101 Impetigo [any organism] [any site] L01.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
102 Cutaneous abscess, furuncle and L02.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
carbuncle of face - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
103 Cutaneous abscess, furuncle and L02.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
carbuncle of trunk - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
104 Cutaneous abscess, furuncle and L02.8 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
carbuncle of other sites - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
105 Acute lymphadenitis, unspecified L04.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
106 Pyoderma L08.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
107 Erythrasma L08.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
108 Other atopic dermatitis L20.8 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
109 Seborrhoea capitis L21.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
110 Diaper [napkin] dermatitis L22 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
111 Irritant contact dermatitis due to L24.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
detergents - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
112 Generalized skin eruption due to L27.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
drugs and medicaments - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
113 Dermatitis due to ingested food L27.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
114 Pityriasis rosea L42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
115 Allergic urticaria L50.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
116 Atrophic disorder of skin, unspecified L50.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
117 Acne vulgaris L70.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
118 Perioral dermatitis L71.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
119 Hidradenitis suppurativa L73.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
 - ……………………………………….
- ……………………………………….
120 Miliaria, unspecified L74.3 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
121 Ulcer of lower limb, not elsewhere L97 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
classified - ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
122 Gout M10 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

123 Acute tubulo-interstitial nephritis N10 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

124 Urinary tract infection, site not N39.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
specified
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

125 Redundant prepuce, phimosis and N47 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
paraphimosis
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa Kode ICD X Dapat Tuntas Ditangani di Kendala

Faskes Saudara
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis
 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

126 Inflammatory disorders of breast N61 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

127 Acute vaginitis N76.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

- ……………………………………….

128 Complication associated with artificial N98.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
fertilization, unspecified
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

129 Spontaneous abortion, Complete or O03.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified, without complication
- ……………………………………….

- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa Kode ICD X Dapat Tuntas Ditangani di Kendala

Faskes Saudara
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

130 First degree perineal laceration O70.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
during delivery
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

131 Single spontaneous delivery, O80.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

132 Retracted nipple associated with O92.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
childbirth
132 Retracted nipple associated with O92.0
childbirth
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

133 Omphalitis of newborn with or P38 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
without mild haemorrhage
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

134 Epistaxis R04.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

135 Dizziness and giddiness R42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

136 Febrile convulsions R56.0 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

 - ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

137 Injury of unspecified body region T14 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

138 Open wound of unspecified body T14.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
region
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

139 Foreign body on external eye, part T15.9 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

140 Foreign body in nostril T17.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

 - ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

141 Burn of first degree, body region T30.1 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

142 Burn of second degree, body region T30.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
unspecified
- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

143 Venom of other arthropods T63.4 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

No. Nama Diagnosa Kode ICD X Dapat Tuntas Ditangani di Kendala

Faskes Saudara
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

144 Anaphylactic shock, unspecified T78.2 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….
145 Asymptomatic human Z21 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya)
immunodeficiency virus [HIV]
infection status - ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

Mengetahui. Bojonegoro, September 2018

Penanggung Jawab FKTP Dokter Fungsional FKTP

(…………………………….) (……………………….……….)
 FORM SELF ASSESSMENT
W 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
5. Kompetensi Nakes (checklist)
□ Mampu
□ Tidak Mampu

6. TACC bila:
- ……………………………………….
- ……………………………………….
- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu
 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….
- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu
6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- ……………………………………….

- ……………………………………….
 - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

Kendala
(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….
4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….

5. Kompetensi Nakes (checklist)

□ Mampu

□ Tidak Mampu

6. TACC bila:

- ……………………………………….

- ……………………………………….

- ……………………………………….