Pendahuluan

Diseksi adalah salah satu teknik dalam pembedahan yang dilakukan pada saat akan
memisahkan berbagai lapisan jaringan. Diseksi terdiri atas komponen sensori (visual dan taktil)
dan komponen akses yang memerlukan alat, manuver, dan manipulasi jaringan yang
digabungkan untuk mencapai eksposur dan teknik operasi pemisahan jaringan.
Sebagai contoh: membuka ruang yang cukup untuk melihat dan menangani struktur
target organ seperti kista intraligamenter. Hemostasis yang presisi dan teliti adalah persyaratan
utama dalam laparoskopi. Perdarahan kecil harus segera dihemostasis bukan karena takut
kehilangan darah akan tetapi untuk menjaga struktur anatomi yang tetap jelas.

Diseksi laparoskopi berbeda dengan diseksi bedah konvensional; laparoskopi memiliki

beberapa keterbatasan. Lapangan pandang tiga dimensi yang dilihat langsung dengan mata
operator digantikan oleh lapangan penglihatan dua dimensi yang tidak langsung melalui monitor.
Oleh karena itu sistem kamera yang digunakan untuk menvisualisasikan sangat mempengaruhi
kemudahan diseksi.
Gerakan alat laparoskopi yang dibatasi oleh respons kinematika dan hilangnya sensasi
sentuhan pada operasi laparoskopi adalah faktor pembatas lainnya. Disisi lain, perlu
dimanfaatkan kelebihan laparoskopi yaitu pembesaran optimal yang menyebabkan anatomi
sangat detil. Gambar yang tervisualisasi dan dapat dilihat oleh operator adalah sama dengan oleh
asisten sehingga seharusnya tidak ada mispersepsis antara operator dan asisten. Itulah kelebihan
laparoskopi yang tidak dimiliki pada pembedahan laparotomi.

Instrumen standar dan teknik diseksi

Instrumen yang dibutuhkan untuk melakukan diseksi adalah gunting, klem dan
koagulator. Teknik untuk melakukan diseksi adalah traksi dan kontratraksi yang dapat dilakukan
dengan dua klem atau satu klem; kontratraksi terjadi karena fiksasi natural anatomi. Dengan
proses tersebut dapat diketahui jaringan yang akan diseksi.
Diseksi pertama adalah memotong anatomi permukaan yang dapat berupa peritoneum
melalui garis putih sebagai tanda (whiteline) atau ligamentum di permukaan seperti ligamentum
rotundum. Pemotongan dapat dilakukan dengan berbagai cara. Bila menggunakan gunting
mekanik sebaiknya dilakukan koagulasi dengan bipolar terlebih dahulu.
 Koagulasi tidak boleh terlalu lama karena koagulasi protein dapat meluas dan jaringan
menjadi keras untuk dipotong. Pemotongan jaringan dapat dilakukan dengan alat pemotong
berenergi. Prinsip menggunakan alat pemotong berenergi adalah energi baru boleh diaktifkan
setelah elektroda aktif menyentuh jaringan. Bila ahli bedah telah terampil maka pemotongan
dapat menggunakan energi monopolar.
Energi monopolar sangat tajam sehingga gerakan tangan harus sangat tepat. Instrumen
koagulator bipolar edisi lama terpisah dengan klem, namun saat ini telah diproduksi klem yang
mempunyai energi bipolar dan dapat berotasi sehingga sering disebut klem rotating bipolar
(RoBi). Dengan demikian alat tersebut dapat berfungsi sebagai traksi, disektor dan koagulator
serta merupakan alat dasar yang harus tersedia pada instrumen pembedahan laparoskopi.

Filosofi yang kurang dipahami oleh ahli bedah pemula adalah diseksi tajam dan tumpul.
Pada pinsipnya semua teknis diseksi adalah kombinasi tumpul dan tajam. Pada permulaan
diseksi selalu dengan teknik traksi dengan tangan yang tidak dominan. Langkah berikutnya
tergantung kondisi struktur jaringan.
Setelah traksi sering diperlukan gerakan diseksi tumpul yang dapat dilakukan dengan
gunting pada tangan yang dominan melaui gerakan mendorong atau menarik gunting dan
gerakan untuk membuka gunting dari kondisi tertutup. Bila terdapat jaringan fibrous tanpa
pembuluh darah, maka dapat langsung digunting atau bila mengandung pembuluh darah akan
dilakukan koagulasi sebelum digunting.

Melakukan diseksi dengan alat standar memakan waktu lebih lama akan tetapi lebih
terhayati dari segi filosofi teknik diseksi sehingga perlu diajarkan pada ahli bedah pemula.
Kelemahan teknik diseksi dengan instrumen standar menyebabkan industri menciptakan
instrumen berenergi untuk mempermudah teknik diseksi.

Instrumen dengan teknologi advance dan teknik diseksi

Diseksi Ultrasonik
Disektor ultrasonik terdiri atas dua jenis yaitu daya rendah dan daya tinggi. Ultrasonik daya
rendah digunakan untuk membelah jaringan mengandung air dengan kavitasi dan
meninggalkan/tidak merusak struktur jaringan dengan kandungan air rendah misalnya pembuluh
darah dan saluran empedu. Ultrasonik berdaya tinggi digunakan untuk membelah jaringan ikat
longgar dengan pemanasan friksional sehingga memotong sekaligus mengkoagulasi sayatan
secara bersamaan. Dengan demikian sistem daya rendah digunakan untuk operasi pemisahan
segmen hati (Cusa, Selector) dan tidak menggumpal pembuluh. Sistem daya tinggi
(Autosonix, Ultracision) digunakan secara ekstensif terutama di fundoplication dan operasi usus
besar laparoskopi. Perlu diingat bahwa daya tinggi sistem diseksi ultrasonik dapat menyebabkan
kerusakan kolateral akibat pemanasan yang berlebihan.

Diseksi ultrasonik memungkinkan koagulasi dan memotong dengan arus yang lebih cepat
(pengurangan waktu operasi), sedikit asap dan tidak ada arus listrik.
- Energi mekanik pada 55.500 getaran/detik
- Mengganggu ikatan hidrogen dan membentuk koagulum
- Suhu dengan harmonic scalpel = 80-100°C
- Suhu melalui elektrokoagulasi = 200-300°C
- Kerusakan kolateral, nekrosis jaringan
Gunting ultrasonik (skapel harmonik) sangat ideal untuk membelah sekaligus menyegel
pembuluh darah kecil dan sedang dengan energi tamponade dan panas, namun untuk pembuluh
darah yang lebih besar (diameter >2mm), diperlukan langkah tambahan (sealing pembuluh
darah, klip, ikatan atau stapler) untuk mengontrol perdarahan. Kelemahan lain skapel harmonik
adalah kurang selektivitas jaringan dan relatif mahal.

(DI BACA DAN DIPAHAMI, JANGAN MODAL

KUMPUL DOANG)