RS ..................

Nama :
Tanggal lahir :
No RM :
CONTOH
PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP
(GENERAL CONCENT)
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :
No identitas KTP/SIM :
Selaku pasien / wali hukum di RS …………….. dengan ini menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN.

a. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RS .................. dan
dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RS ......................., dokter dan perawat, dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan
dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, termasuk X-ray, pemberian dan / atau tindakan medis serta penyuntikan
(intramuskular, intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat
kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus / tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
b. Persetujuan yang saya / pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan invasif atau tindakan
yang mempunyai risiko tinggi (misalnya : operasi).
c. Jika saya / pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya / pasien sendiri, Saya
memahami dan menyadari bahwa RS ……….. atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan
saya / pasien.

2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI.

a. Saya / pasien memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil
tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS ……….. akan dijamin kehasiaannya.
b. Saya / pasien memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, aasuransi kesehatan
lainnya, jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.
c. Saya / pasien setuju RS ..................... wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk kepentingan
perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang
lain yang saya berikan kuasa untuk itu.
d. Saya / pasien memberi wewenang kepada RS ……… untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. ......................................… hubungan ………………………………
2. ......................................… hubungan ………………………………
3. ......................................… hubungan ……………………………

3. PRIVASI.
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit …………. memberi akses bagi keluarga dan
handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) : ………………………………………….

4. BARANG PRIBADI
 a. Saya / pasien memahami bahwa RS ……………. tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi
dan barang-barang berharga yang dibawa ke rumah sakit.
b. Jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk menjaga atau membawa pulang barang berharga
tersebut.
c. Jika tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi
yang telah disediakan rumah sakit.

5. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya telah menerma informasi tentang peraturan dan tata tertib yang berlaku di RS …………, saya dan keluarga
bersedia untuk mematuhinya.
b. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh rumah sakit.
c. Demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah
sakit.

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit.

7. KEWAJIBAN PEMBAYARAN ( o beri √ sesuai pilihan)

o Saya menyatakan setuju dengan status pasien umum, baik sebagai wali atau sebagai pasien, atas pelayanan yang
diberikan kepada pasien maka saya wajib membayar total biaya pelayanan dan saya tidak akan mengajukan
permohonan peralihan status pembayaran dari pasien umum ke pasien jaminan BPJS atau jaminan lainnya.

o Saya menyatakan setuju dengan status pasien jaminan ............................................ saya akan melengkapi berkas
persyaratan dalam waktu 1 x 24 jam. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberi tagihan dari semua
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka RS berwenang
memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya.

8. PENGAJUAN KELUHAN.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

9. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN.

Saya telah mendapat informasi tentang tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien melalui leaflet / banner
yang disediakan.

SAYA TELAH MEMBACA dan memahami isi Persetujuan Umum / General Consent dan menandatangani tanpa
paksaan dan dengan kesadaran penuh.

…….. , Tanggal ................. Pukul...........

Pasien / Pemberi Informasi
Keluarga, Hubungan .....................…

( .......................................................) ( ...........................................……)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap