Form Pemrk Kesling Ri 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANPENYAKIT
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II PEKANBARU
Jl. Rajawali Sakti No. 44 - PanamPekanbaru
Telp/Fax : (0761) 8417505 Email : kkppekanbaru@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN SANITASI LINGKUNGAN DALAM RANGKA

KUNJUNGAN KERJA PRESIDEN RI DI PROPINSIRIAU
PEKANBARU, 22 s/d 23 JULI 2017
Lokasi : VVIP LancangKuning
NO Komponen yang diperiksa Kelengkapan Baik TdkBaik Keterangan
DIREKTORAT JENDERAL
1. RuanganTidur 1.Tempat tidur dan meja

2. Sprei
3. PerlengkapanShalat
4. tempat sampah
5. Alas kaki
6. Gorden Jendela
7. AC
8. Ada tidaknya serangga
2. RuangTunggu 1.Tempat sampah

tertutup
2.Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangi ruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
3. GordenJendela
4. Taman /Bunga
5. Ada tidaknya
vektor(nyamuk,lalat,
kecoa,tikus,dll)
3. RuangMakan 1. Meja dan Kursi

2. Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Piring, gelas&sendok
- Tempatpenyajian
3. Gorden/Jendela
4. AC
5. Kulkas
6. Lemari
7. .Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
DIREKTORAT JENDERAL
4. Ruang Rapat 1.Meja dan kursi

2.Kelengkapan
-Tisue
-Pewangi Ruangan
-Taplak meja
-Bunga meja
3.Gorden/Jendela
4. AC
5. Ada tidaknya vektor
(nyamuk,lalat,kecoa,ti
kus,dll)
5. WC / KamarMandi 1. Kran Air

2. Tempatsampah
3. Lantai.
4. Lemari
5. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll.)
6. Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Sabun
- Handuk
- Alas kaki
- Sandal
6 Ruang Tunggu II 1.Tempat sampah

tertutup
2.Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
3. GordenJendela
4. Taman /Bunga
5. Ada tidaknyaserangga
6. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
7 Musola 1. Karpet
2. Perlengkapan shalat
DIREKTORAT JENDERAL
- Sejadah
- Mukena
- Sarung
3. Pewangi Ruangan
8 Ruang Sekretariat 1. Tempat sampah

tertutup
2. Meja dan kursi
3. Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
4 .Kulkas
5. AC
6. Gorden Jendela
7. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
9 Ruang Klinik 1. Tempat sampah

tertutup
2. Meja dan kursi
3. Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Lemari obat
4. Kulkas
5. AC
6. Gorden Jendela
7. Ada tidaknya
vektor(nyamuk, lalat,
kecoa, tikus, dll)
10 Ruang Dapur 1. Tempat sampah

DIREKTORAT JENDERAL
tertutup
2. Meja dan kursi
3. Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Piring,gelas dan
sendok
4. Kulkas
5. Lemari
6. AC
7. Gorden Jendela
8. Ada tidaknya
kecoa, tikus, dll)
11 Gudang 1. Tempat sampah

tertutup
2. Barang-barang
tersusun rapi
DIREKTORAT JENDERAL
Mengetahui : Pemeriksa : Pengelola

/penanggungjawab Petugas. Tim Kesling
---------------------- ------------------------------- ----------------------------------

----

KUNJUNGAN KERJA IBUK PRESIDEN RI DI PROPINSIRIAU
PEKANBARU, 29MARET 2017
NO Komponen yang diperiksa Kelengkapan Baik TdkBaik Keterangan
DIREKTORAT JENDERAL
1. RuanganTidur 1.Tempat tidurdanmeja

2. Sprei
4.tempat sampah
5. Alas kaki
6.Gorden Jendela
7. AC
2. RuangTunggu 1.Tempat
sampahtertutup
2.Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
3. GordenJendela
4. Taman /Bunga
5.Ada tidaknya
vektor(nyamuk,lalat,keco
a,tikus,dll
3. RuangMakan 1.MejadanKursi
2. Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Tempatpenyajian
3. Gorden/Jendela
4. AC
5.Kulkas
6. Lemari
7. .Ada tidaknya
a,tikus,dll

2.Kelengkapan
-Tisue
-Pewangi Ruangan
-Taplak meja
DIREKTORAT JENDERAL
-Bunga meja
3.Gorden/Jendela
4. AC
5. .Ada tidaknya
a,tikus,dll
5. WC / KamarMandi 1.Kran Air

2. Tempatsampah
3. Lantai.
4. Lemari
5.Ada tidaknya
a,tikus,dll.
6. Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Sabun
- Handuk
- Alas kaki
- Sandal
6 Ruang Tunggu II 1.Tempatsampahtertutu

p
2.Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
3. GordenJendela
4. Taman /Bunga
6.Ada tidaknya
a,tikus,dll
7 Musola 1.Karpet
2.Perlengkapan shalat
- Sejadah
- Mukena
- Sarung
3.Pewangi Ruangan
DIREKTORAT JENDERAL
8 Ruang Sekretariat 1.Tempat sampah

tertutup
2.Meja dan kursi
3.Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
4.Kulkas
5.AC
6.Gorden Jendela
7.Ada tidaknya
a,tikus,dll
1.Tempat sampah
9 Ruang Klinik tertutup
2.Meja dan kursi
3.Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Lemari obat
4.Kulkas
5.AC
6.Gorden Jendela
7.Ada tidaknya
a,tikus,dll)
1.Tempat sampah
10 Ruang Dapur tertutup
2.Meja dan kursi
3.Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
DIREKTORAT JENDERAL
- BungaMeja
- Piring,gelas dan
sendok
4.Kulkas
5.Lemari
6.AC
7.Gorden Jendela
8.Ada tidaknya
a,tikus,dll)
1.Tempat sampah
11 Gudang tertutup
2.Barang-barang
tersusun rapi
DIREKTORAT JENDERAL
Mengetahui : Pemeriksa : Pengelola

/penanggungjawab Petugas. Tim Kesling
---------------------- ------------------------------- ----------------------------------

----
DIREKTORAT JENDERAL

KUNJUNGAN KERJA PRESIDEN RI DI PROPINSI RIAU
PEKANBARU, 22 s/d 23 JULI 2017

NO Komponen yang diperiksa Kelengkapan Baik Tdk Baik Keterangan
1. RuanganTidur 1.Tempat tidur dan meja
2. Sprei
4. tempat sampah
5. Alas kaki
6. Gorden Jendela
7. AC
8. Ada tidaknya serangga
2. RuangTunggu 1.Tempat sampah tertutup

2.Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangi ruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
3. GordenJendela
4. Taman /Bunga
5. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
1. Meja dan Kursi

3. RuangMakan 2. Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Tempatpenyajian
3. Gorden/Jendela
4. AC
5. Kulkas
6. Lemari
7. .Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
DIREKTORAT JENDERAL

2.Kelengkapan
-Tisue
-Pewangi Ruangan
-Taplak meja
-Bunga meja
3.Gorden/Jendela
4. AC
5. Ada tidaknya vektor
(nyamuk,lalat,kecoa,tikus,
dll)
5. WC / KamarMandi 1. Kran Air

2. Tempatsampah
3. Lantai.
4. Lemari
5. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll.)
6. Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Sabun
- Handuk
- Alas kaki
- Sandal
6 Ruang Tunggu II 1.Tempat sampah tertutup

2.Kelengkapan :
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
3. GordenJendela
4. Taman /Bunga
6. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
7 Musola 1. Karpet
2. Perlengkapan shalat
- Sejadah
DIREKTORAT JENDERAL
- Mukena
- Sarung
3. Pewangi Ruangan
8 Ruang Sekretariat 1. Tempat sampah tertutup

2. Meja dan kursi
3. Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
4 .Kulkas
5. AC
6. Gorden Jendela
7. Ada tidaknya
kecoa,tikus,dll)
9 Ruang Klinik 1. Tempat sampah tertutup

2. Meja dan kursi
3. Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Lemari obat
4. Kulkas
5. AC
6. Gorden Jendela
7. Ada tidaknya
kecoa, tikus, dll)
10 Ruang Dapur 1. Tempat sampah tertutup

2. Meja dan kursi
3. Kelengkapan
- Tisue
- Pewangiruangan
- Taplakmeja
- BungaMeja
- Piring,gelas dan
sendok
4. Kulkas
DIREKTORAT JENDERAL
5. Lemari
6. AC
7. Gorden Jendela
8. Ada tidaknya
kecoa, tikus, dll)
11 Gudang 1. Tempat sampah tertutup

2. Barang-barang tersusun
rapi
Mengetahui : Pemeriksa : Pengelola/penanggungjawab

Petugas. Tim Kesling
---------------------- ------------------------------- --------------------------

DIREKTORAT JENDERAL

Form Pemrk Kesling Ri 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pemrk Kesling Ri 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN SANITASI LINGKUNGAN DALAM RANGKA

1. RuanganTidur 1.Tempat tidur dan meja

2. RuangTunggu 1.Tempat sampah

3. RuangMakan 1. Meja dan Kursi

4. Ruang Rapat 1.Meja dan kursi

5. WC / KamarMandi 1. Kran Air

6 Ruang Tunggu II 1.Tempat sampah

8 Ruang Sekretariat 1. Tempat sampah

9 Ruang Klinik 1. Tempat sampah

10 Ruang Dapur 1. Tempat sampah

11 Gudang 1. Tempat sampah

Mengetahui : Pemeriksa : Pengelola

---------------------- ------------------------------- ----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN SANITASI LINGKUNGAN DALAM RANGKA

1. RuanganTidur 1.Tempat tidurdanmeja

4. Ruang Rapat 1.Meja dan kursi

5. WC / KamarMandi 1.Kran Air

6 Ruang Tunggu II 1.Tempatsampahtertutu

8 Ruang Sekretariat 1.Tempat sampah

Mengetahui : Pemeriksa : Pengelola

---------------------- ------------------------------- ----------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN SANITASI LINGKUNGAN DALAM RANGKA

Lokasi : VVIP LancangKuning

2. RuangTunggu 1.Tempat sampah tertutup

1. Meja dan Kursi

4. Ruang Rapat 1.Meja dan kursi

5. WC / KamarMandi 1. Kran Air

6 Ruang Tunggu II 1.Tempat sampah tertutup

8 Ruang Sekretariat 1. Tempat sampah tertutup

9 Ruang Klinik 1. Tempat sampah tertutup

10 Ruang Dapur 1. Tempat sampah tertutup

11 Gudang 1. Tempat sampah tertutup

Mengetahui : Pemeriksa : Pengelola/penanggungjawab

---------------------- ------------------------------- --------------------------

Anda mungkin juga menyukai