Nama Perusahaan :

Nama Pimpinan :
Jabatan :
Alamat :
No.Telp/Hp :
Lokasi :

No.Akte :
Tanggal :
Notaris :

NPWP :

SITU :
Tanggal Keluar :
Masa Berlaku :
Instalasi Pemberi Izin :

SBU :
Tanggal Keluar :
Masa Berlaku :
Instalasi Pemberi Izin :

TDP :
Tanggal Keluar :
Masa Berlaku :
Instalasi Pemberi Izin :

SIUP :
Tanggal Keluar :
Masa Berlaku :
Instalasi Pemberi Izin :

IUJK :
Tanggal Keluar :
Masa Berlaku :
Instalasi Pemberi Izin :

Pengurus :
No. KTP :
Jabatan :
Modal :
Pajak Tahunan ( Wajib Pajak ) :
Pajak Tahunan ( PPh Pasal 21 ) :
Pajak Bulanan
-
PPh Pasal 25/Pasal 29 :
PPH Pasal 21/26 :
PPh Pasal 23/26 :
PPN :

-
PPh Pasal 25/Pasal 29 :
PPH Pasal 21/26 :
PPh Pasal 23/26 :
PPN :

-
PPh Pasal 25/Pasal 29 :
PPH Pasal 21 :
PPh Pasal 23/26 :
PPN :

Nama :
Tgl/Bln/Tahun Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan Dalam Pekerjaan :
Pengalaman Kerja (Tahun) :
Profesi / Keahlian :
Sertifikat / Ijazah :

Jenis peralatan / Perlengkapan :

Jumlah :
Kapasitas atau Output pada saat ini :
Merek dan Type :
Tahun Pembuatan :
Kondisi Baik / Rusak :
Lokasi Sekarang :
Bukti Kepemilikan :

Nama Paket :
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan :
Lokasi :
Nama :
Alamat / Telepon :
No /Tanggal :
Nilai :
Kontrak :
B.A Serah Terima :

Nama Paket :
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan :
Lokasi :
Nama :
Alamat / Telepon :
No /Tanggal :
Nilai :
Kontrak :
B.A Serah Terima :
CV. Nurlina
Jemmy
Direktur
Desa Tolai Kec. Torue
-
Palu, 18 April 2017

26
28 Januari 2013
Putu Agus Kristanto, SH

31.682.812.8-831.000

3.1.0831/KP2TD-PM/2014
11 Agustus 2014
11 Agustus 2017
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah

0451408
24 Februari 2017
23 Februari 2020
LPJK Provinsi Sulawesi Tengah

72083470833
11 Agustus 2014
11 Agustus 2019
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

-
-
-
-

1-7208-2-00171-012804
29 Februari 2016
31 Desember 2018
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah

Jemmy
7208090904730002
Direktur
-
S-05005755/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0303/2017 Tgl 10 April 2017
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

Steve Christian
15 Maret 1987
STM
Tenaga Teknis
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jemmy

No. Identitas : 7208090904730002

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas Nama : CV. Nurlina

Dalam rangka Pekerjaan " Pengadaan Bahan Baku Bangunan untuk Perbaikan Saluran dan Bangunan DI.
Dolago Kab. Parimo " pada UPT PSDA WIL. I Dinas Sumber Daya Air Daerah Propinsi Sulawesi Tengah,
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP/Inspektorat Daerah Pemerintah Propinsi Sulawesi Tengah dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
adminitratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Palu, 18 April 2017

CV. Nurlina

Jemmy
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jemmy

Jabatan : Direktur

Bertindak Untuk dan Atas Nama : CV. Nurlina

Alamat : Desa Tolai Kec. Torue

Telepon / Fax : -

E-mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Pendirian
Perusahaan No.26, Tanggal 28 Januari 2013.- Notaris Putu Agus Kristanto, SH

2. Saya bukan pegawai Dinas Sumber Daya Air Daerah Provinsi Sulawesi Tengah;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit
atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1 Umum

1 Nama ( PT / CV / Firma / Koperasi )* : CV. Nurlina

2 Status ( PT / CV / Firma / Koperasi )* : V Pusat Cabang

3 Alamat ( PT / CV / Firma / Koperasi ) : Desa Tolai Kec. Torue

No. Telepon :-
No. Fax :
E - mail :
4 Alamat ( PT / CV / Firma / Koperasi ) : ( diisi,dalam hal yang menawar caba
perusahaan / buka perusahaan pusat
No. Telepon :
No. Fax :
E - mail :

B. Ijin Usaha ( SITU, SIUP, SBU, TDP dan IUJK).

1 Nomor SITU : 3.1.0831/KP2TD-PM/2014 Tanggal :
Masa Berlaku Izin Usaha : 11 Agustus 2017
Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah

2 Nomor SBU : 0451408 Tanggal :

Masa Berlaku Izin Usaha : 23 Februari 2020
Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Provinsi Sulawesi Tengah

3 Nomor TDP : 72083470833 Tanggal :

Masa Berlaku Izin Usaha : 11 Agustus 2019
Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

4 Nomor SIUP :- Tanggal :

Masa Berlaku Izin Usaha :-
Instansi Pemberi Izin Usaha :-

C. Ijin Lainnya.

IUJK
5
Nomor Surat Izin : 1-7208-2-00171-012804 Tanggal :
Masa Berlaku Izin Usaha : 31 Desember 2018
Instansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1 Akte Pendirian PT / CV / Firma / Koperasi : CV. Nurlina
a. Nomor Akte : 26
b. Tanggal : 28 Januari 2013
c. Nama Notaris : Putu Agus Kristanto, SH
2 Akte Perubahan Terakhir : - --
a. Nomor Akte : - --
b. Tanggal : - --
c. Nama Notaris : - --
E. Pengurus
1 Komisaris ( Untuk PT )

No Nama Nomor KTP Jabatan Dal

1
2
3

2 Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan.

No Nama Nomor KTP Jabatan Dal

1 Jemmy 7208090904730002 Di
2 - -
3 - -

F. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT ) / Susunan Persero ( Untuk CV/Firma )

Jabatan Dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan
1 Jemmy 7208090904730002 Direktur
2 - - -
3 - - -

2 Pajak.
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.682.812.8-831.000
2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun : S-05005755/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0303/2017 Tg
Terakhir Nomor / Tanggal

3 Laporan Bulanan PPh / PPn Tiga Bulan

:
Terakhir Nomor / Tanggal.
-
PPh Pasal 25/Pasal 29 : -
PPH Pasal 21/26 : -
PPh Pasal 23/26 : -
PPN : -
-
PPh Pasal 25/Pasal 29 : -
PPH Pasal 21/26 : -
PPh Pasal 23/26 : -
PPN : -

-
PPh Pasal 25/Pasal 29 : -
PPH Pasal 21/26 : -
PPh Pasal 23/26 : -
PPN : -
CV. Nurlina

Desa Tolai Kec. Torue

( diisi,dalam hal yang menawar cabang

perusahaan / buka perusahaan pusat ).

11 Agustus 2014
11 Agustus 2017
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah

24 Februari 2017
23 Februari 2020
LPJK Provinsi Sulawesi Tengah

11 Agustus 2014
11 Agustus 2019
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

-
-
-

29 Februari 2016
31 Desember 2018
Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Daerah
 Jabatan Dalam Perusahaan

Jabatan Dalam Perusahaan

Direktur
-
-

nan Persero ( Untuk CV/Firma )

Persentase
- %
- %
- %

31.682.812.8-831.000

S-05005755/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0303/2017 Tgl 10 April 2017

-
-
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

Tgl/Bln/Tahun Jabatan Dalam

No Nama Pendidikan Terakhir
Lahir Pekerjaan

1. Steve Christian 15 Maret 1987 STM Tenaga Teknis

2. - - - -

3. - - - -

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas atau
Jenis peralatan /
No Jumlah Output pada saat Merek dan Type Tahun Pembuatan
Perlengkapan
ini

1 - - - - -
2 - - - - -
3 - - - - -
4 - - - - -
5

I. Data Pengalaman Perusahaan (Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersy
terakhir )

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Bidang /
No Nama Paket Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk perusahaan yang te
perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

Bidang /
No Nama Paket Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan
 Bidang /
No Nama Paket Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon

2
a)

Pengalaman Kerja Profesi / Sertifikat /

(Tahun) Keahlian Ijazah

- - -
- - -

- - -

Kondisi Baik / Lokasi Bukti

Rusak Sekarang Kepemilikan

- - -
- - -
- - -
- - -

alaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun

Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

B.A Serah
No /Tanggal Nilai Kontrak
Terima

hun Terakhir (untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk
wajib mengisi tabel ini)

Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut

 B.A Serah
No /Tanggal Nilai Kontrak
Terima
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang / Pemberi Tugas / Pengguna Jasa

No Nama Paket Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat / Telepon

2 Nihil
3

L. Modal Kerja

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank :

Nilai : Rp.
(

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggun
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan us
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Palu, 18
 Kontrak *) Progres Terakhir
Prestasi
No /Tanggal Nilai Tanggal
Kerja %

Nihil

arnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
uan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
ngan.

Palu, 18 April 2017

CV. Nurlina
Jemmy
Direktur