RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS RAWAT INAP CIGEMBLONG

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin :
d .Alamat :
e. No. BPJS/JAMKESDA :
II Keluhan paseien :

III Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah :
 Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu :
d. Kelainan yang :
bermasalah
IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah

dilakukan :
1.
2.
3.
4.
VI Terapy yang telah
dilakukan :
1.
2.
3.
4.
VII Alasan merujuk :

Cigemblong, 2018
Dokter yang merujuk

dr...................................
Nip.