IDENTIFIKASI HAMBATAN

No. Dokumen

Daftar No. Revisi

Tilik Tanggal Terbit
Halaman :

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
KEGIATAN YA TIDAK Tidak Berlaku
1. Apakah petugas merencanakan bagaimana
tentang cara proses identifikasi hambatan?
2. Apakah petugas mempersiapkan untuk
identifikasi hambatan?
3. Apakah pasien melakukan pendaftaran di ruang
pendaftaran?
4. Apakah petugas mengidentifikasi masalah yang
ada (tuli, bisu, buta, bahasa, budaya dan
penghalang lain) dengan dibantu puskesmas
yang mampu untuk mengatasi hambatan
tersebut?
5. Apakah pasien tetap diberikan pelayanan sesuai
dengan kemampuan petugas?
6. Apakah petugas membantu pasien tersebut
dalam proses pendafataran sampai dengan
pelayanan terakhir?
7. Apakah kepala puskesmas dan penanggung
jawab pendaftaran melakukan monitoring dan
evaluasi hasil kegaiatan?
8. Apakah kepala puskesmas merekomendasikan
penanggung jawab untuk melakukan perbaikan
bila ditemukan ketidaksesuaian dari hasil
monitoring kegiatan?

Rencana Tindak Lanjut :

Petugas/Pelaksana Penilai/observer
Program/Kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP