FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

(PUSKESMAS)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Alamat Faskes : …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)

4. No. Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………

5. Email : …………………………………………………………………………………………………………………………

KRITERIA
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenag
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Perawat / Bidan tidak ada
d. Apoteker tidak ada
e. Petugas Administrasi tidak ada

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c. Pelatihan Kesehatan Kerja
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan………………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
d. Sarana air bersih Tidak Ada
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang Tindakan Tidak Ada
e. Ruang KIA Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Meja Tulis Tidak Ada
c. Kursi pasien Tidak Ada
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
f. Desinfektan Tidak Ada
g. Lap pengering Tidak Ada
h. Tempat sampah medis Tidak Ada
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada
j. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada
k. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
c. Dispenser Tidak Ada
d. Jaringan Internet Tidak Ada
e. TV Tidak Ada
f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
g. AC Tidak Ada

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada
c. Tensimeter Tidak Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada
g. Termometer Tidak Ada
h. Palu refleks Tidak Ada
 i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada
k. Set infus Tidak Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada
n. Otoskop Tidak Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada
q. Gunting perban Tidak Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada
u. Scalpel Tidak Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada
x. Snellen chart Tidak Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek
b. High Speed Bor
c. Low Speed Bor
d. Scaler Unit
e. Light Cure Unit
f. RO Viewer
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
j. Bein
k. Crayer
l. Nerbaken
m. Sarung Tangan Disposable
n. Masker
o. Spuit
p. Sterilisator basah atau kering
q. Glass Slab
r. Glass Plate

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
 g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada
b. Timbangan bayi Tidak Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada
d. KB kit Tidak Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada
f. Forsep spons Tidak Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada
h. Piala ginjal Tidak Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada
m. Pipet Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada

6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
 b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 6 jam > 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC )
6. Pelayanan Keluarga Berencana
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
8. Kunjungan rumah Tidak Ada

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Ya

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja dilakukan oleh BPJS Kesehatan
ENSIALING
PJS KESEHATAN

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..
……………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

Ada Tidak Ada - Koreksi

Koreksi ………………..

in Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..

Koreksi ………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi

2 orang ≥ 3 orang Koreksi ………………..

1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
≥ 1 orang Koreksi ………………..
1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..

tidak ada ada Koreksi ………………..

tidak ada ada Koreksi ………………..
tidak ada ada Koreksi ………………..
tidak ada ada Koreksi ………………..

ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
Dua arah Koreksi ………………..
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
 Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..

Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Ada Koreksi ………………..

 Ada Koreksi ………………..
Ada Koreksi ………………..

Koreksi ………………..
Koreksi ………………..
Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..

Kadang Tidak Koreksi ………………..

Kadang Tidak Koreksi ………………..
Kadang Tidak Koreksi ………………..
Kadang Tidak Koreksi ………………..

………,…………………………., 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

HASIL VERIFIKASI TIM

KRITERIA
Ada Tidak Ada - Koreksi
Dokumen Pendukung
a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Koreksi ………………..

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain, Koreksi ………………..
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.

c. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
1. Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku Koreksi ………………..
2. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis Koreksi ………………..

d. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi Koreksi ………………..

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA HASIL VERIFIKASI TIM

A. SUMBER DAYA MANUSIA Sesuai Tidak Sesuai - Koreksi
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang Koreksi ………………..
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
C. Dokter jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
c. Perawat / Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Perawat Jaga tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..
d. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang Koreksi ………………..
e. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang Koreksi ………………..

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada Koreksi ………………..
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada Koreksi ………………..
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada Koreksi ………………..
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada Koreksi ………………..
Misal : ATLS, ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...………………..) Koreksi ………………..

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4 Koreksi ………………..
b. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah Koreksi ………………..
c. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4 Koreksi ………………..
d. Sarana air bersih Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas ……. Orang Koreksi ………………..
b. Ruang Periksa/Poli Umum Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Ruang periksa/Poli Gigi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Ruang KIA Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Ruang Obat/Farmasi/Apotik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Pantry Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Toilet Pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Perlengkapan ruang praktik

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT ≥ 10 TT Koreksi ………………..
c. Meja Tulis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Desinfektan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lap pengering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Blanko resep Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Dispenser Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Jaringan Internet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. TV Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
 f. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. AC Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

C. PERALATAN MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1. Peralatan medis umum mutlak
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Palu refleks Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Set infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Otoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Gunting perban Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
u. Scalpel Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
x. Snellen chart Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktek Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. High Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Low Speed Bor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Scaler Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Light Cure Unit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. RO Viewer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Bein Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Crayer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Nerbaken Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Masker Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
o. Spuit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
q. Glass Slab Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
r. Glass Plate Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Ambu bag Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. OSHA - Approved resuscitation mouthpieces Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

4. Obat-obatan medis umum

a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap Koreksi ………………..
( ISDN, Obat Luka, Parasetamol, Anti Konvulsan Spasmolitik)

5. Obat-obatan Pelayanan Gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Formokresol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Formaldehide Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Alkohol Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Antiseptic Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Amalgam Set Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Fletcher Set Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Lidocaine Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

6. Obat Pelayanan Gigi Emergency

a. Antihistamin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Adrenalin Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. KB kit Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
f. Forsep spons Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
h. Piala ginjal Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
m. Pipet Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada Koreksi ………………..

5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
b. Tensimeter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
c. Termometer Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
d. Senter Tidak Ada Ada Koreksi ………………..
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada Koreksi ………………..
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada Koreksi ………………..
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada Koreksi ………………..

D. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan ≤ 5 jam > 6 jam Koreksi ………………..
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 24 jam Koreksi ………………..
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring Layanan apotek satu atap Koreksi ………………..
3. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap Koreksi ………………..
4. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC ) Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
6. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap Koreksi ………………..
7. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..
8. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap …… Koreksi ………………..

E. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Klub Prolanis) Tidak bersedia Bersedia Koreksi ………………..

F. PENILAIAN KINERJA
Penilaian Kinerja Faskes dilakukan oleh BPJS Kesehatan

………,………………………….. 20…..
Pimpinan Faskes

ttd dan stempel

(………………………..………)
 APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI
FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I. DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan : ………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………..

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Puskesmas RJTL/RITP Faskes TNI
Faskes POLRI Lainnya ………
4. Nomor Ijin Praktek / : ………………………………………………………………………………………………..
Ijin Operasional
5. Alamat Praktek Lengkap :
a. Jalan dan Nomor ………………………………………………..............................................................
b. Kelurahan - Kecamatan ………………………………………………. ……………………………………………….
c. Kabupaten ………………………………………………. ……………………………………………….
d. Propinsi - Kode Pos ………………………………………………. ……………………………………………….
e. Koordinat FKTP Longitude …………………………………. Latitute ………………………………….
6. Alamat Email : ………………………………………………………………………………………………..
7. Telepon - Faksimili : Fixed ………………………………… HP ………………………………….
Faks. …………………………………
8. NPWP : ………………………………………………………………………………………………..
9. No Rekening : ………………………………………………………………………………………………..
10. Bank : ………………………………………………………………………………………………..
11. SPPL/UKL-UPL : ………………………………………………………………………………………………..

II. DATA KETENAGAAN

1. Nama Dokter 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
3. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. Nama Dokter Gigi 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
3. Nama Dokter Pengganti 1. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
 2. ……………………………………………………….. No. SIP …………………….
4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat ......... Orang
2. Perawat gigi ......... Orang
3. Apoteker ......... Orang
4. Ass. Apoteker ........ Orang
5. Bidan ........ Orang
6. Nakes
a.
b.
c.

5. Tenaga Non Medis 1. Administrasi ........ Orang

2. Driver ........ Orang
3.
4.

No Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN

1. Waktu Praktek
a. Hari Kerja : ................................................. S.D................................................
Jam Pelayanan : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.D. ..............
b. Hari Kerja : ................................................. S.D................................................
Jam Pelayanan : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.D. ..............
c. Hari Minggu/Libur : ........ Jam, Pagi Jam .......... S.D.........., Sore/Malam Jam .......... S.D. ..............
2. Jumlah rata-rata Pasien Umum yang dilayani per hari : .............. orang
3. Pelayanan Obat (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

4. Laboratorium (Pilih) Dispensing, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)
Jejaring, Apotek ............................... , Nomor kontrak ....................... (terlampir)

Layanan satu atap, Izin Dinkes Nomor ..................... (terlampir)

5. Kerjasama dengan Perusahaan / Asuransi Lain :
 6. Penghargaan yang diterima :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

IV. DATA SARANA PRASARANA

1. Ruangan Pendukung
1. Poli Umum Jumlah
2. Poli Gigi Jumlah
3. Poli KIA Jumlah
4. Poli KB Jumlah
5. Ruang Tindakan Jumlah
5. Ruang UGD Jumlah
6. Ruang Laboratorium Jumlah
7. Ruang Apotek Jumlah
8. Ruang Rekam Medik Jumlah
9. Dst. Jumlah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi
yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya.
Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan
sepihak.

Tulungagung, September 2018

Materai TTD.
Rp.6.000 Stempel FKTP

Nama Dokter / Pimpinan Faskes

…………………..

…………………..
Faskes TNI

…………………..

...................
……………………….
……………………….
……………………….
…………………….
…………………..
…………………….

…………………..
…………………..
…………………..
…………………..

…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
a semua informasi
pada BPJS
mengenai saya.
kukan tindakan
No. Nama Faskes Alamat Kecamatan Kelurahan Kode Pos No Telp

1. Besuki Jl. Niama

2.

*FORMAT TIDAK BOLEH DIRUBAH

*Untuk huruf (arial-10) disesuaikan dengan ejaan EYD
* Pengisian dalam format profiling sama dengan Aplikasi HFIS
 GM Faskes Jam

No HP Faskes Email Faskes Hari Pelayanan

Longitude Latitute Pagi

Dimulai
 Jam Pelayanan 24 JAM RJTP RITP

Jumlah
Pagi Siang Sore Iya/Tidak Iya/Tidak Iya/Tidak
Tempat Tidur

Selesai Dimulai Selesai Dimulai Selesai

Nomor Kartu No NIK
No HP Nama Dokter UmumTanggal Lahir Dokter UmumNama Dokter Gigi
BPJS EKTP
 Surat Ijin Praktek Dokter Umum/Dokter Gigi Surat Ijin Opera

Tanggal Lahir Dokter Gigi Alamat Tempat

Nomor TAT TMT Nomor
Praktek
 Surat Ijin Operasional Surat Ket Kelulusan Akreditasi/ Sertifikat Akreditasi

Nama
Alamat Tempat
Penanggungja TAT TMT Nomor Status TAT
Praktek
wab Klinik
ditasi/ Sertifikat Akreditasi Jumlah Tenaga Medis-Non Med
Bidan
Bidan
Dokter Dokter Perawat Jejaring Asisten
TMT Ket Perawat Satu Atap Apoteker
Umum Gigi Gigi DPP- Apoteker
PKM
KLINIK
Tenaga Medis-Non Medis NPWP FASKES

Dokter Ahli
Ahli
Spesialis Teknologi Nakes Adm Driver Lain2 Nomor
Farmasi
Lab. Lab.
NPWP FASKES BANK FASKES

Nama Nomor Alamat

Nama Nama Nomor
Nama NPWP Nomor Rek Pemilik di Kartu No HP Tempat
Bank Bidan SIPB
Buku Rek BPJS Kes Praktek

DATA BIDAN PKM/BIDAN JEJARING DPP-KLINIK

 Data Bidan

Tanggal Masa
Nomor Dikeluarkan Sertifikat
TAT TMT Serifikat Nomor MOU berlaku
Sertifikat Poned Oleh PONED
Poned MOU

ARING DPP-KLINIK BIDAN PKM DATA BIDAN JEJARING D

 Data Perawat

Nama Nama Nomor Kartu Nama Nomor

Nama Bank No Rek NO NPWP TAT
Rek NPWP BPJS Kes Perawat SIP

DATA BIDAN JEJARING DPP-KLINIK

 Jejaring Apotek/ Apotek Satu Atap

Nama Nomor Nama

Nama Alamat Masa Nama Nomor
TMT Penanggungjawa Surat Ijin Assisten
Apotek Apotek berlaku Apoteker SIPA
b Apotek Apotek Apoteker

APOTEK JEJARING
atu Atap
Nomor
Masa Nomor Nama
MOU Alamat
TAT TMT berlaku Telpon Nama Lab. Penanggungjawa
dengan Lab.
MOU Apotik b Lab.
Apotek

APOTEK JEJARING LAB. JEJARING

 Jejaring Laboratorium/ Laboratorium Satu Atap
Nama Nama
Nomor
Ahli Nomor Dokter Nomor Masa
TAT TMT TAT TMT Surat Ijin
Teknologi SIP Spesialis SIP berlaku
Lab.
Lab. Lab
 Ambulan PKM/Klinik MOU
Nomor
Masa Nomor
Nama Nomor MOU Nomor Telpon Jumlah
TAT TMT berlaku Mobil
Analisis SIPA dengan laboratorium Ambulan
MOU Ambulan
Lab

LAB. JEJARING
 Dokter Penganti

Alamat Masa Nomor

Nama
Praktek Berlaku SIP
 FORMULIR PERSYARATAN KONTRAK BAGI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERT
(PUSKESMAS)

NAMA PPK : …………………………………………………....................................................................................

ALAMAT PRAKTEK : ………………………………………………........................................................................................
…………………………………………..…......................................................................................

NO BERKAS YANG DIPERLUKAN ADA * TIDAK ADA *

1 Pengisian Formulir Aplikasi Pengajuan sebagai FKTP
2 Pengisian Form Self Assesment Rekredensialing
3 Mengajukan surat permohonan Perpanjangan Kerjasama menjadi FKTP BPJS
Kesehatan
4 Fotocopy Surat Ijin Operasional Puskesmas
5 Fotocopy Surat Keterangan Kelulusan Akreditasi Puskesmas
6 Fotocopy SIP Dokter Umum yg praktek di PKM
7 Fotocopy SIP Dokter Gigi yg praktek di PKM
8 Foto Copy SIKB/SIPB Bidan di PKM
9 Foto Copy SIP Perawat yg praktek di PKM
10 Foto Copy SIK Analis Laboratorium di PKM
11 Foto Copy SIPA Apoteker di PKM
12 Foto Copy SIP tenaga medis lain di PKM
13 Fotocopy NPWP Puskesmas
14 Fotocopy Buku rekening yang dipakai untuk transfer pembayaran kapitasi untuk
masing-masing puskesmas

15 Surat pernyataan di atas materai 6000 tentang rekening yang dipakai untuk
transfer pembayaran kapitasi - non kapitasi untuk masing-masing puskesmas
16 Surat Keputusan/Sertifikat/Surat yang mengatakan sebagai Puskesmas Poned
dan tenaga medis ikut pelatihan Poned
17 Surat pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan JKN
18 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan dan E-KTP untuk seluruh Tenaga Medis dan Non
Medis
19
Fotocopy Sertifikat Keahlian Medis dari Organisasi Profesi/ Pelatihan
Kompetensi untuk tenaga medis (Dokter Umum dan Dokter Gigi)
20 Foto papan nama FKTP Puskesmas, ruang tunggu, ruang periksa, ruang admin,
ruang tindakan, ruang rawat inap, ruang obat, ruang lab , ruang poli gigI dsb.

21

Tulungagung, September 2018

 Kepala Bidang PMP

Diah Ratna Ningrum

* Harap dicentang
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

..........................................
..........................................
............................................
Revisi : 001
Format Recredentialing
APPROVED BPJS Kesehatan
 Kepala Puskesmas

.......................................................