SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ahmad Yani, S.T,. M.T

NIDN : 1104128701

Pangkat dan Golongan : Penata TK.1 / III D

Jabatan Fungsional : Lektor

PTS : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang

Sehubungan dengan Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen Bulan Mei 2018.

Dengan ini menyatakan bersedia menyampaikan laporan Beban Kerja Dosen (BKD) semester
Genap 2017/2018 sesuai ketentuan, paling lambat 17 September 2018.

Jika saya tidak menyampaikan laporan Beban Kerja Dosen (BKD) sampai batas yang
ditentukan (17 September 2018.), saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara tunjangan
sertifikasi dosen yang saya terima mulai bulan April 2018 s.d. September 2018, dan
dihentikan pembayaran untuk bulan berikutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Bontang, 25 Mei 2018

Mengetahui Yang menyatakan,
Ketua STTI Bontang

Ir. Ahmad Mardiani, M.T Ahmad Yani, S.T., M.T

NIK. 210010317 NIDN. 1104128701
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Ahmad Mardiani, M.T
Jabatan : Ketua STTI Bontang
PTS : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ahmad Yani, S.T,. M.T
NIDN : 1104128701
Pangkat/golongan : Penata TK.1 / III D
Jabatan Fungsional : Lektor

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas Tridharma sebagaimana yang tertuang
dalam laporan Beban Kerja Dosen / Kinerja Dosen.
2. Bertanggungjawab mutlak ini berlaku untuk pencairan Tunjangan Sertifikasi Dosen
Bulan Mei 2018
3. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Peryataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bontang, 25 Mei 2018

Ketua STTI Bontang

Ir. Ahmad Mardiani, M.T

NIK. 210010317
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ahmad Yani, S.T,. M.T

NIDN : 1104128701

Pangkat dan Golongan : Penata TK.1 / III D

Jabatan Fungsional : Lektor

PTS : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang

Sehubungan dengan Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen Bulan Juni 2018.

Dengan ini menyatakan bersedia menyampaikan laporan Beban Kerja Dosen (BKD) semester
Genap 2017/2018 sesuai ketentuan, paling lambat 17 September 2018.

Jika saya tidak menyampaikan laporan Beban Kerja Dosen (BKD) sampai batas yang
ditentukan (17 September 2018.), saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara tunjangan
sertifikasi dosen yang saya terima mulai bulan April 2018 s.d. September 2018, dan
dihentikan pembayaran untuk bulan berikutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Bontang, 25 Juni 2018

Mengetahui Yang menyatakan,
Ketua STTI Bontang

Ir. Ahmad Mardiani, M.T Ahmad Yani, S.T., M.T

NIK. 210010317 NIDN. 1104128701
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Ahmad Mardiani, M.T
Jabatan : Ketua STTI Bontang
PTS : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ahmad Yani, S.T,. M.T
NIDN : 1104128701
Pangkat/golongan : Penata TK.1 / III D
Jabatan Fungsional : Lektor

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas Tridharma sebagaimana yang tertuang
dalam laporan Beban Kerja Dosen / Kinerja Dosen.
2. Bertanggungjawab mutlak ini berlaku untuk pencairan Tunjangan Sertifikasi Dosen
Bulan Juni 2018
3. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bontang, 25 Juni 2018

Ketua STTI Bontang

Ir. Ahmad Mardiani, M.T

NIK. 210010317
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Ahmad Yani, S.T,. M.T

NIDN : 1104128701

Pangkat dan Golongan : Penata TK.1 / III D

Jabatan Fungsional : Lektor

PTS : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang

Sehubungan dengan Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen Bulan Juli 2018.

Dengan ini menyatakan bersedia menyampaikan laporan Beban Kerja Dosen (BKD) semester
Genap 2017/2018 sesuai ketentuan, paling lambat 17 September 2018.

Jika saya tidak menyampaikan laporan Beban Kerja Dosen (BKD) sampai batas yang
ditentukan (17 September 2018.), saya bersedia mengembalikan ke Kas Negara tunjangan
sertifikasi dosen yang saya terima mulai bulan April 2018 s.d. September 2018, dan
dihentikan pembayaran untuk bulan berikutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain, dan
apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Bontang, 25 Juli 2018

Mengetahui Yang menyatakan,
Ketua STTI Bontang

Ir. Ahmad Mardiani, M.T Ahmad Yani, S.T., M.T

NIK. 210010317 NIDN. 1104128701
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Ahmad Mardiani, M.T
Jabatan : Ketua STTI Bontang
PTS : Sekolah Tinggi Teknologi Industri Bontang

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama : Ahmad Yani, S.T,. M.T
NIDN : 1104128701
Pangkat/golongan : Penata TK.1 / III D
Jabatan Fungsional : Lektor

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas Tridharma sebagaimana yang tertuang
dalam laporan Beban Kerja Dosen / Kinerja Dosen.
2. Bertanggungjawab mutlak ini berlaku untuk pencairan Tunjangan Sertifikasi Dosen
Bulan Juli 2018
3. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bontang, 25 Juli 2018

Ketua STTI Bontang

Ir. Ahmad Mardiani, M.T

NIK. 210010317