PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :

PROFESI DOKTER GIGI NPM :

Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

LEMBAR KERJA DAN DISKUSI ILMU PENYAKIT MULUT

Tanggal : Telp : NPM :

Nama : Sex : Usia :

Agama : Pekerjaan : Status :

Alamat :

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SISTEMIK

Penyakit Jantung YA/TIDAK
Hipertensi YA/TIDAK
Diabetes Militus YA/TIDAK
Asma/Alergi YA/TIDAK
Penyakit Hepar YA/TIDAK
Kelainan GIT YA/TIDAK
Penyakit Ginjal YA/TIDAK
Kelainan Darah YA/TIDAK
Hamil YA/TIDAK
Kontrasepsi YA/TIDAK
Lain-lain YA/TIDAK

PEMERIKSAAN KLINIS
FISIK
Keadaan Umum Tensi mmHg
Kesadaran Pernafasan x/mnt
Suhu Nadi x/mnt

1
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

EKSTRA ORAL
Kelenjar Limfe

Sirkum Oral

Lain-lain

INTRA ORAL
Kebersihan Mulut

Gingiva

Mukosa Bukal

Mukosa Labial

Palatum Durum

Palatum Mole

Frenulum

Lidah

Dasar Mulut

2
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING

3
 PROGRAM STUDI Nama Drg Muda :
PROFESI DOKTER GIGI NPM :
Fakultas Kedokteran Gigi Nama Pasien :
Universitas Padjadjaran TTD DPK :

RENCANA PERAWATAN & PENGOBATAN

Tanggal Pemeriksaan :

Dosen Pendidik Klinik :

NIP :

TTD :