PEMERINTAH KOTA PALANGKARAYA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

NOMOR : 00025/SPP/LS/NPK/1.10.01/III/2016

SPP Langsung (LS)

Kode

1. SKPD : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil ( 1.10.01 )

2. Unit Kerja : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil ( 1.10.01.01 )

3. Alamat : Jl. Tjilik Riwut Km. 4 Palangka Raya

4. No. DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 1.10.1.10.01.01.07.5.2

Tanggal DPA-SKPD/DPPA-
SKPD/DPAL-SKPD : 15 Februari 2016

5. Tahun Anggaran : 2016

6. Bulan : Agustus

7. Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Kependudukan dan Catatan Sipil ( 1.10 )

8. Nama Program : Program Pelayanan Administrasi Perkantoran ( 01 )

9. Nama Kegiatan : Penyediaan jasa administrasi keuangan ( 07 )

Kepada Yth.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
SKPD Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Dengan memperhatikan PERATURAN WALIKOTA Nomor 47 Tahun 2015, tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan
Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut:

a. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp. 25.088.000,00

Dua puluh lima juta delapan puluh delapan ribu rupiah

b. Untuk Keperluan : Pembayaran Gaji PTT Pegawai Kontrak Jasa Operator SIAK Dinas Dukcapil
Kota P. Raya Ub. Juli 2016
c. Nama Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga : Atas Nama Pegawai Kontrak Jasa Operator SIAK Dukcapil Kota P. Raya

d. Alamat :

e. No. Rekening Bank : Daftar Nomor Rekening Terlampir

Nama Bank : BRI

Mengetahui, Palangka Raya, 2 Agustus 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

BERCIN, S.H NONO IRAWAN SOSANTO, A.Md

NIP. 19590424 198603 1 020 NIP. 19770802 201001 1 006

Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD

Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK

Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK

SPP-1