Anda di halaman 1dari 12

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : THASIRO, S.Pd.


NIP/NIK :-
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 08 Mei 1991
NUPTK : 0840769670130022
Unit Kerja : SMK PGRI 2 Palimanan
Alamat Unit Kerja : Jl. Raden Gilap Karanganyar Palimanan Cirebon

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar
dan absah adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undagan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan Tahun 2018.

Cirebon, 27 Januari 2018


Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

THASIRO, S.Pd.
NIP/NIK : -
BIODATA CALON PESERTA PPG DALAM JABATAN

NUPTK : 0840769670130022
Nama : THASIRO, S.Pd.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon, 08 Mei 1991
Status Pegawai* : PNS / Non PNS
NIP :-
Golongan :-
TMT Guru :
Prodi/Jurusan S1 : Pendidikan Matematika/ MIPA
Nama Institusi S1 : Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon
Tahun Lulus S1 : 2014
Prodi/Jurusan S2 :-
Nama Institusi S2 :-
Tahun Lulus S2 :-
Jenjang : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Mapel yang diampu : Matematika
Unit Kerja : SMK PGRI 2 Palimanan
Alamat Unit Kerja : Jl. Raden Gilap Karanganyar Palimanan
Kab/Kota : Cirebon
Bidang Studi PPG : Matematika

Cirebon, 27 Januari 2018

THASIRO, S.Pd.
VERIVIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2018
A. DATA PESERTA
NAMA : THASIRO, S.Pd.
NUPTK : 0840769670130022
UNIT KERJA/SEKOLAH : SMK PGRI 2 PALIMANAN
BIDANG MAPEL PPG : MATEMATIKA
TMT GURU :
KABUPATEN/KOTA : CIREBON
B. KELENGKAPAN DOKUMEN
Catatan Verivikasi Ket.
No. Kelengkapan Dokumen
Sekolah Dinas LPMP
1 Biodata Calon Peserta
2 Fotocopy ijazah Pendidikan terakhir yang telah
dilegalisir oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah, kopertis, dinas Pendidikan
kabupaten/kota/provinsi, atau notaris.
3 Fotocopy SK pengangkatan Pertama dan SK
pengangkatan 2 (dua) tahun terakhir, khusus bagi
GTY yaitu SK pengangkatan dari yayasan yang
sama.
SK tersebut dilegalisasi oleh:
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
b. PNS yang ditugaskan sebagai Guru oleh
Pemerintah Daerah atau yang diberi
kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
c. Guru GTY dilegalisasi oleh Ketua Yayasan;
d. Guru Bukan PNS disekolah Negeri yang memiliki
SK dari Pemerintah Daerah atau yang diberi
kewenangan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi;
4 Fotocopy SK mengajar (SK pembagian tugas
mengajar) 2 (dua) tahun terakhir.
5 Surat izin dari Kepala Sekolah atau ketua Yayasan
untuk menjadi peserta PPG Dalam Jabatan Tahun
2018.
6 Pakta Integritas dari calon peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya, seperti
pada format dibawah ini.
7 Surat penyetaraan dari kemenristek Dikti bagi
peserta yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri.
8 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.
9 Surat keterangan bebas Napza dari BNN atau yang
berwenang.
10 Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian.
Tanggal Berkas diterima BP3 wilayah ……………………. : ………………………………………… 2018
Tanggal berkas diverivikasi BP3 wilayah ………………… : ………………………………………… 2018
Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas
BP3 Wilayah ……………………………….. Peserta PPG Dalam Jabatan

……………………………………………………. THASIRO, S.Pd.


NIP. NIP. –
1. BIODATA CALON PESERTA
2. FOTOCOPY IJAZAH PENDIDIKAN
TERAKHIR
3. FOTOCOPY SK GTY
4. FOTOCOPY SK MENGAJAR 2
(DUA) TAHUN TERAKHIR
5. SURAT IZIN DARI KEPALA
SEKOLAH
6. PAKTA INTEGRITAS
8. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI
DOKTER PEMERINTAH
9. SURAT KETERANGAN BEBAS
NAPZA
10. SURAT KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK DARI
KEPOLISIAN