TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN (TEORITIS)

“TRAUMA THORAX”

Nurfajrah
NIM: 201601124
IIIB Keperawatan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKes Widya Nusantara Palu
2018
 Laporan Pendahuluan Trauma Dada

A. Definisi
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
(Dorland, 2002).Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis
akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001).Trauma adalah penyebab
kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan
alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus
serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).Trauma dada
adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade
jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematopneumothoraks.
Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax,
baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul.Di dalam toraks terdapat dua organ
yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru
sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi
benturan atau trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan
atau bahkan kerusakan.

B. Etiologi
a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke
mediastinum/daerah jantung.
b) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau
sponta.
c) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga
dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi
dengan tekanan positif).
C. Patofisiologi
Tusukan/tembakan ; pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, ,spontan
Trauma dada 1. Tamponade jantung Perdarahan dalam perikardium
Nyeri akut Pengaliran darah kembali ke atrium Lambat tertolong
dapatmenyebabkan kematian.
2. Hematotoraks Perdarahan/syok Ketidakefektifan pola napas
3. Pneumothoraks Udara masuk kedalam rongga pleural Udara tidak
dapat keluar Tekanan pleura meningkat.
1,2, & 3 dapat menyebabkan Ketidakefektifan pola napas.

D. Manifestasi Klinis
1) Tamponade jantung :
a) Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus
jantung.
b) Gelisah.
c) Pucat, keringat dingin.
d) Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).
e) Pekak jantung melebar.
f) Bunyi jantung melemah.
g) Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.
h) ECG terdapat low voltage seluruh lead.
i) Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).
2) Hematotoraks :
a) Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.
b) Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).
3) Pneumothoraks :
a) Nyeri dada mendadak dan sesak napas.
b) Gagal pernapasan dengan sianosis.
c) Kolaps sirkulasi.
 d) Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang
terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.
e) pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002).
f) Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat
seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma
dan menimbulkan luka intra-abdominal (Mowschenson, 1990).

E. Komplokasi
1) Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.
2) Pleura, paru-paru, bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema
pembedahan.
3) Jantung : tamponade jantung ; ruptur jantung ; ruptur otot papilar ; ruptur
klep jantung.
4) Pembuluh darah besar : hematothoraks.
5) Esofagus : mediastinitis.
6) Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati, limpa dan ginjal
(Mowschenson, 1990).

F. PemeriksaanPenunjang
a) Radiologi : foto thorax (AP).
b) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.
c) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.
d) Hemoglobin : mungkin menurun.
e) Pa Co2 kadang-kadang menurun.
f) Pa O2 normal / menurun.
g) Saturasi O2 menurun (biasanya).
h) Toraksentesis : menyatakan darah
i) Diagnosis fisik :
 Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap
simtomatik, observasi.
  Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase
cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase
dengan continues suction unit.
 Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus
dipertimbangkan thorakotomi
 Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain
lebih dari 800 cc segera thorakotomi.
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma
thorax, yaitu :
a) Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa,
pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway,
breathing, dan circulation )
b) Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:
· Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen
· Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
c) Pemasangan infuse
d) Pemeriksaan kesadaran
e) Jika dalam keadaan gawat darurat, dapat dilakukan massage jantung.
f) Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto
thorak

H. Pencegahan
Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor
penyebab nya, seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami
pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta
menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag
biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan
keadaan gawat thorax akut.
I. Therapy
 Chest tube / drainase udara (pneumothorax).
 WSD (hematotoraks).
 Pungsi.
 Torakotomi.
 Pemberian oksigen.
 Antibiotika.
 Analgetika.
 Expectorant
 Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia ; disritmia ; irama jantunng gallops
c. Integritas ego
Tanda : ketakutan atau gelisah.
d. Makanan dan cairan
Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.
e. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : nyeri uni lateral, timbul tiba-tiba selama batuk atau regangan, tajam
dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan
menyebar ke leher,bahudanabdomen.Tanda : berhati-hati pada area yang sakit,
perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.
f. Pernapasan
Gejala : kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru
kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ;
pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.Tanda : Takipnea ; peningkatan
kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada
hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat,
krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan
ventilasi mekanik tekanan positif.
g. Keamanan
Gejala : adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.
h. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah
intratorakal/biopsyparu.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan
a) Sesak napas
b) Nyeri, batuk-batuk
c) Terdapat retraksi klavikula/dada
d) Pengembangan paru tidak simetris
e) Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.
f) Pada perkusi ditemukan adanya suara sonor/hipersonor/timpani, hematoraks
(redup)
g) Pada auskultasi suara nafas menurun, bising napas yang
berkurang/menghilang.
h) Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.
i) Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
j) Gerakan dada tidak sama waktu bernapas
2. Sistem Kardiovaskuler :
a) Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.
b) Takhikardia, lemah
c) Pucat, Hb turun /normal.
d) Hipotensi.
3. Sistem Persyarafan :
 Tidak ada kelainan.
4. Sistem Perkemihan.
 Tidak ada kelainan.
5. Sistem Pencernaan :
 Tidak ada kelainan.
6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.
a) Kemampuan sendi terbatas.
b) Ada luka bekas tusukan benda tajam.
c) Terdapat kelemahan.
d) Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.
 7. Sistem Endokrine :
a) Terjadi peningkatan metabolisme.
b) Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

 Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :
 Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

10. Pemeriksaan Diagnostik :

 Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.
 Pa Co2 kadang-kadang menurun.
 Pa O2 normal / menurun.
 Saturasi O2 menurun (biasanya).
 Hb mungkin menurun (kehilangan darah).
 Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

C. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupaka suatu pernyataan dari masalah pasien yang
nyata ataupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah
pasien dapat ditanggulangi atau dikurangi:
1. Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak adekuatnya
pengangkutan oksigen ke jaringan
2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak
maksimal karena trauma, hipoventilasi
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi
sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
4. Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek
spasme otot sekunder.
5. Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan yang
berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang
bullow drainage.
7. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan
ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.
D. Intervensi
1. Diagnosa : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Hipoksia, tidak
adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan
 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan dapat
mempertahankan perfusi jaringan dengan
 Kriteria hasil: a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Kesadaran meningkat
c. Menunjukan perfusi adekuat

Intervensi Dx 1: Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Hipoksia,

tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan.
1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab penurunan
perfusi jaringan.
Rasional : Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status
neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan
atau tindakan pembedahan
2. Monitor GCS dan mencatatnya
Rasional : Menganalisa tingkat kesadaran
3. Monitor keadaan umum pasien.
Rasional : - Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu menentukan keb. intervensi.
4. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional : Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan
5. Kolaborasi pengawasan hasil pemeriksaan laboraturium. Berikan sel darah
merah lengkap/packed produk darah sesuai indikasi.
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /respons
terhadap terapi.

2. Diagnosa : Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi

paru yang tidak maksimal karena trauma, hipoventilasi.
 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan dapat
mempertahankan jalan nafas pasien dengan
 Kriteria hasil : a.Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada
paru.
b.Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.
c.Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.
 Intervensi Dx 2: Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan
ekpansi paru yang tidakmaksimal karena trauma, hipoventilasi.

1. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat

tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin.
Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru
dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.

2. Observasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan, dispnea atau

perubahan tanda-tanda vital.
Rasional : Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi
sebgai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya
syock sehubungan dengan hipoksia.

3. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin

keamanan.
Rasional : Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.

4. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dnegan

menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam.
Rasional : Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.

5. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 – 2 jam

Rasional : Mempertahankan tekanannegatif intrapleural sesuai yang
diberikan, yang meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.

3. Diagnosa : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan

peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan
keletihan.

a. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan jalan nafas

pasien normal dengan
b. Kriteria hasil : a.Menunjukkan batuk yang efektif.
b.Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. Pernapasan
c.Klien tampak nyaman.
 Intervensi Dx 3: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat
nyeri dan keletihan.

1. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di saluran Pernapasan.
Rasional : Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan
kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik

2. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.

Rasional : Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak
efektif, menyebabkan frustasi

3. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

Rasional : Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya
batuk klien.

4. Dorong atau berikanperawatan mulut yang baik setelah batuk

Rasional : Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan
mencegah bau mulut.

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian antibiotika atau

expectorant.
Rasional : Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan
mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya

4. Diagnosa : Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan trauma

jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan

nyeriberkurang
 Kriteria hasil : a.Nyeri berkurang/ dapat diatasi
b.Dapat mengindentifikasia aktivitas yang meningkatkan/
menurunkan nyeri
c.Pasien tidak gelisah.
 Intervensi Dx 4 : Perubahan kenyamanan : Nyeri berhubungan dengan
trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

1. Jelaskan dan bantu klien dnegan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi

dan non invasive
Rasional : Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi
lainnya telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri

2. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi
yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil
Rasional : Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan
meningkatkan kenyamanan.

3. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan

berapa lama nyeri akan berlangsung
Rasional : Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi
nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap
rencana teraupetik
-Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang

4. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik

Rasiional : Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan
berkurang

5. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah

pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2
jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 hari.
Rasional : Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang
obyektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan
intervensi yang tepat.

5. Diagnosa : Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan

perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler

 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan klien

tidak mengalami syok hipovolemik
 Kriteria hasil : Tanda Vital dalam batas normal (N: 120-60 x/menit, S : 36-
37o C, RR : 20x/menit)
 Intervensi Dx 5 : Resiko terjadinya syok Hipovolemia berhubungan dengan
perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke
ekstravaskuler

1. Monitor keadaan umum pasien

Rasional : Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama
saat terjadi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /
syok

2. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk
memastikan tidak terjadi presyok / syok

3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan
jika terjadi perdarahan
Rasional : Dengan melibatkan pasien dan keluarga maka tanda-tanda
perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat
segera diberikan.

4. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan
tubuh secara hebat
5. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit
Rasionali : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang
dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.

6. Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik

terpasang bullow drainage.

 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan dapat

mencapai penyembuhan luka pada waktu yang sesuai
 Kriteria hasil : a.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus
b.luka bersih tidak lembab dan tidak kotor
c.Tanda-tanda vital dalam batas normal atau dapat ditoleransi.

Intervensi Dx 6: Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma

mekanik terpasang bullow drainage.
 1. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap perkembangan luka
Rasional : mengetahui sejauhmanaperkembangan luka mempermudah
dalammelakukan tindakan yang tepat

2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah dan tipe cairan luka
Rasional : mengidentifikasi tingkat keparahan luka akan mempermudah
intervensi

3. Pantau peningkatan suhu tubuh

Rasional : suhu tubuh yang meningkat dapat diidentifikasikan sebagai
adanya proses peradangan

4. Berikan perawatan luka dengan tehnik aseptik. Balut luka dengan kasa
kering dan steril, gunakan plester kertas
Rasional : tehnik aseptik membantu mempercepat penyembuhan luka dan
mencegah terjadinya infeksi

5. Kolaborasi tindakan lanjutan sepertimelakukandebridement

Rasional : agar benda asing atau jaringan yang terinfeksi tidak menyebar
luas pada area kulit normal lainnya.

7. Diagnosa : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan

kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan pasien

akan menunjukkan tingkat mobilitas optimal.
 Kriteria hasil :a.penampilan yang seimbang
b.melakukan pergerakkan dan perpindahan
c.mempertahankan mobilitas optimal yang dapat di toleransi

Intervensi Dx 7 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan
alat eksternal.
1. Kaji kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan kebutuhan akan peralatan
Rasional : mengidentifikasi masalah, memudahkan intervensi

2. Tentukan tingkat motivasi pasien dalam melakukan aktivitas

Rasional : mempengaruhi penilaian terhadap kemampuan
aktivitas apakah karena ketidakmampuan ataukah ketidakmauan

3. Ajarkan dan pantau pasien dalam halpenggunaan alat bantu

Rasional : menilai batasan kemampuan aktivitas optimal

4. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif dan pasif
Rasional : mempertahankan /meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

5. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik atau okupasi

Rasional : sebagai suaatu sumber untuk mengembangkanperencanaan dan
mempertahankan/meningkatkan mobilitas pasien

DAFTAR PUSTAKA
Wilkinson, Judith M., & Nancy r R. Ahern. (2013). BUKU SAKU DIAGNOSA
KEPERAWATAN DIAGNOSA NANDA, INTERVENSI NIC, KRITERIA HASIL
NOC, Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC

http://nurse87.wordpress.com/2009/04/28/asuhan-keperawatan-trauma-dada/

http://rikayuhelmi116.wordpress.com/2012/12/09/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan-
trauma-thorak/