FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..........................................................................................................

Tempat/tanggal lahir :..........................................................................................................

Jenis kelamin :.......................................................................................................

Nik :..........................................................................................................

Nomor telepon :..........................................................................................................

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan, dengan
ini menyatakan :

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk di pergunakan oleh dokter /
rumah sakit /BPJS kesehatan sesuai kepentingannya”

Jakarta, ...............................20..

Yang membuat pernyataan

Peserta

(....................................)