No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi

1 perfusi jaringan NOC : NIC :

cerebral tidak efektif  Circulation status ❖ Monitor TTV
b.d Tahanan  Neurologic status ❖ Monitor AGD, ukuran pupil,
pembuluh darah  Tissue Prefusion : cerebral ketajaman, kesimetrisan
;infark Setelah dilakukan asuhan dan reaksi
Selama3x24 jam ❖ Monitor adanya diplopia,
ketidakefektifan perfusi pandangan kabur, nyeri
jaringan cerebral teratasi kepala
dengan ❖ Monitor level kebingungan
kriteria hasil: dan orientasi

 Tekanan systole dan ❖ Monitor tonus otot pergerakan

diastole dalam rentang ❖ Monitor tekanan intrkranial
yang diharapkan dan respon nerologis

 Tidak ada ❖ Catat perubahan pasien dalam

ortostatikhipertensi merespon stimulus

 Komunikasi jelas ❖ Monitor status cairan

 Menunjukkan konsentrasi ❖ Pertahankan parameter

hemodinamik
dan orientasi
❖ Tinggikan kepala 0-45 o
 Pupil seimbang dan reaktif
tergantung pada konsisi
 Bebas dari aktivitas
pasien dan order medis
kejang
 Tidak mengalami nyeri
kepala
2 Nyeri kepala akut NOC : NIC :
b.d peningkatan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
tekanan intracranial  pain control, secara komprehensif
(TIK)  comfort level termasuk
Setelah dilakukan tinfakan Lokasi, karakteristik, durasi,
keperawatan selama 3x24 jam frekuensi, kualitas dan factor
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
Pasien tidak presipitasi
mengalami nyeri, dengan  Observasi reaksi nonverbal
kriteria dari ketidaknyamanan
hasil:  Bantu pasien dan keluarga
 Mampu mengontrol nyeri untuk mencari dan
(tahu penyebab nyeri, menemukan Dukungan
mampu menggunakan  Kontrol lingkungan yang
tehnik nonfarmakologi dapat mempengaruhi nyeri
untuk mengurangi nyeri, seperti
mencari bantuan) suhu ruangan, pencahayaan dan
 Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
berkurang dengan  Kurangi faktor presipitasi
menggunakan manajemen nyeri
nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri
 Mampu mengenali nyeri untuk menentukan
(skala, intensitas, intervensi
frekuensi dan tanda nyeri)  Ajarkan tentang teknik non

 Menyatakan rasa nyaman farmakologi: napas dala,

setelah nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres

 Tanda vital dalam rentang hangat/ dingin

normal  Berikan analgetik untuk

 Tidak mengalami mengurangi nyeri: ……...

gangguan tidur  Tingkatkan istirahat

 Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri,berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

3 Gangguan NOC: NIC :

pertukaran gas b,d Respiratory Status : Gas Airway Management
disfungsi Exchange  Buka jalan nafas, guanakan
neuromuskuler  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw
(hilangnya kontrol ventilation thrust bila perlu
terhadap otot  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
pernafasan). Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat buatan

 Memelihara kebersihan  Pasang mayo bila perlu

paru paru dan bebas dari  Lakukan fisioterapi dada jika
tanda tanda distress perlu

pernafasan  Keluarkan sekret dengan

 Mendemonstrasikan batuk atau suction

batuk efektif dan suara  Auskultasi suara nafas, catat

nafas yang bersih, tidak adanya suara tambahan

ada sianosis dan dyspneu  Lakukan suction pada mayo

(mampu mengeluarkan  Berika bronkodilator bial
sputum, mampu bernafas perlu

dengan mudah, tidak ada  Barikan pelembab udara

pursed lips)  Atur intake untuk cairan

 Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan

rentang normal keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
O2

Respiratory Monitoring
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru setelah
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

Teaching : disease Process

 Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
 Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat

4. Kecemasan b.d NOC : NIC :

koping individu - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
tidak efektif - Koping (penurunan kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
selama menenangkan
3x24 jam klien kecemasan  Nyatakan dengan jelas
teratasi harapan terhadap pelaku
dgn kriteria hasil: Pasien

❖Klien mampu  Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama
mengidentifikasi
prosedur
dan mengungkapkan gejala
 Temani pasien untuk
cemas
memberikan keamanan dan
❖Mengidentifikasi, mengurangi takut
mengungkapkan dan  Berikan informasi faktual
menunjukkan tehnik untuk mengenai diagnosis, tindakan
mengontol cemas prognosis

❖Vital sign dalam batas  ibatkan keluarga untuk

mendampingi klien
normal
 Instruksikan pada pasien
❖Postur tubuh, ekspresi untuk menggunakan tehnik
wajah, Relaksasi
5. Resiko tinggi cidera bahasa tubuh dan tingkat NIC:
b.d disfungsi otot aktivitas menunjukkan 1. Manajemen Lingkungan
sekunder terhadap berkurangnya kecemasan  Ciptakan lingkungan yang
depresi SPP. NOC: aman bagi pasien
PerilakuAman: Mencegah  Identifilasi kebutuhan rasa
Jatuh dengan indikator aman bagi pasien
 Menghindari jatuh dan berdasarkan tingkat fungsi
terpeleset di lantai fisik dan kognitif dan riwayat

 Menggunakan tongkat perilaku masa lalu

 Menjauhkan bahaya yang  Jauhkan lingkungan yang

bias menyebabkan jatuh mengancam

 Memakai alas kaki yang  Jauh kanobjek yang

No Diagnosa Kep Tujuan Intervensi
tidakmudah slip berbahaya dari lingkungan
 Mengatur tinggi tempat  berikan side rail
tidur  antarkan pasien selama
 Menggunakanalat Bantu aktivitas di luar rumah sakit
penglihatan 2. MencegahJatuh :
 Kaji penyebab deficit fisik
pasien
 Kaji karakteristik lingkungan
yang menyebabkan jatuh
 Monitor gaya jalan pasien,
keseimbangan, tingkat
kelelahan
 Berikan penerangan yang
cukup.