PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
Alamat :Dsn. Bojongkarekes Rt.01 Rw.16 Ds. Babakan
Kec. Pangandaran Kab. Pangandaran 46396
Tlp : (0265) 639078 Email : pkmpangandaran@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN

NOMOR : ......../......-SK/PKM/.../2018

TENTANG
PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
DI UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN
KABUPATEN PANGANDARAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN

Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis, petugas kesehatan berkewajiban untuk menyampaikan hak
dan kewajiban pasien.
b. Bahwa dalam proses pelayanan klinis, pasien berhak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan setelah adanya
penjelasan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang diderita
dan alternatif pengobatan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pangandaran
tentang Hak Pasien untuk Menolak atau tidak Melanjutkan
Pengobatan
Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;
2. UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. SK/Permenkes No.46/2015/ tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas pangandaran Kabupaten

pangandaran tentang
KESATU : Menentukan hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan dengan ketentuan petugas kesehatan telah
memberikan informasi yang sejelas – jelasnya tentang penyakit
dan alternatif pengobatan.
KEDUA : Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang
penyakit harus
menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada lembar
informed consent yang
disediakan Puskesmas yang dapat digunakan sebagai dasar
hukum ketika terjadi
perselisihan yang timbul akibat penolakan pasien tersebut
KETIGA . : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pebetulan sebagaima namestinya
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal
Ditetapkan.

Ditetapkandi : Pangandaran,
PadaTanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANGANDARAN

ARIS RISMAWAN