Hilang di Masa Kini: Amnesia Anterograd dan Pengambilan

Keputusan Medis
John McKelvie, Christopher A. Pierce, Thomas M. Dunn, Philippe Weintraub,
Robert M. House

ABSTRAK

Meskipun ada sejumlah laporan kasus cedera hipokampus bilateral manusia,

tidak satupun dari ini membahas dampak dari cedera tersebut pada kapasitas
pengambilan keputusan medis. Para penulis menyajikan kasus seorang pria tua
dengan cedera hipokampus bilateral terpisah. Sebagai akibat dari cederanya,
pasien mengalami "hilang di masa kini" dan hanya mempertahankan fungsi
kognitif dasar yang diperlukan untuk memiliki kapasitas pengambilan keputusan
untuk jangka waktu terbatas. Dia tidak dapat mengetahui penyebab cederanya,
potensi risiko yang terlibat dalam keputusannya, dan perawatan yang
direkomendasikan lebih lama dari beberapa menit. Defisit neurokognitif pasien
mengakibatkan kurangnya kapasitas pengambilan keputusan medis,
kemungkinan hasil untuk pasien dengan amnesia anterograd yang persisten.

KATA KUNCI: Cedera bilateral Hipokampus; Amnesia Anterograd; Kapasitas;

Kapasitas Pengambilan Keputusan Medis; Memori Episodik; Prospektif Otak

1. Perkenalan

Banyak penelitian dan kasus telah menjelaskan peran hipokampus dan struktur
lobus temporal medial dalam memori, pembelajaran, dan perilaku. Scoville dan
Milner [1] pertama kali melaporkan pada HM dan menurunnya kecerdasan
umum pada gangguan memori persisten setelah reseksi lobus temporal bilateral
medial termasuk hipokampus anterior dan hippocampal gyrus. Mereka
menyimpulkan "hippocampus anterior dan hippocampal gyrus, baik secara
terpisah atau bersama-sama, sangat berpengaruh dalam retensi pengalaman
saat ini" [1]. Memang, review dari 147 kasus menegaskan temuan umum
amnesia episodik anterograd dengan keterlibatan yang kurang dari prosedural
dan memori kerja [2].

Seperti dengan hasil lainnya, kerusakan hippocampal bilateral dapat hadir dalam
berbagai defisit, bukan semata-mata amnesia. Seringkali, memori otobiografi
dan memori semantik disimpan [3]. Secara umum disepakati bahwa
hippocampus bertanggung jawab untuk konsolidasi informasi episodik [4].
Namun, pasien dengan kerusakan hipokampus selektif mungkin menunjukkan
kemampuan yang berbeda untuk mempelajari informasi semantik baru [4-7]
yang mungkin diatur secara kaku, diperantarai oleh kortikal, dan bersifat non-
dekempleratif [7]. Meskipun pasien dengan kerusakan hippocampal
menunjukkan gangguan pengenalan dan ingatan yang terbatas, defisit ini
mungkin tidak proporsional [8]. Hippocampus juga penting untuk membangun
pengalaman baru yang dibayangkan [9].

Tim kesehatan perilaku “CL” sering diminta untuk menentukan kapasitas pasien
untuk membuat keputusan medis. Satu studi menempatkan penilaian ini pada
25% dari semua referensi ke tim tersebut [10]. Ketidakmauan pasien untuk
mengikuti rekomendasi perawatan dokter sering memotivasi hal ini [11].
Terlepas dari tingkat kecocokan antara dokter dan pasien yang menjalani
pengobatan, penting untuk menilai kapasitas pasien untuk membuat keputusan
terkait pengobatan ketika faktor kognitif atau emosional hadir, yang dapat
mengganggu pertimbangan. Terutama ketika tingkat defisit pasien tidak pasti,
tim CL dapat memberikan tim perawatan primer dengan kapasitas yang akurat
[12]. Pasien dengan kapasitas pengambilan keputusan utuh (DMC) mampu 1)
mengkomunikasikan pilihan, 2) memahami informasi yang relevan, 3) memahami
konsekuensi medis dari situasinya, dan 4) kritis secara rasional mengenai
manipulasi informasi mengenai alternatif pengobatan [13- 16]. Evaluasi kapasitas
juga harus menyeimbangkan otonomi pasien dengan tanggung jawab etik dokter
untuk keuntungan pasien. Pasien harus mengetahui konsekuensi untuk pasien
dari pilihan yang diberikan sehingga pasien membuat pilihan itu [16,17]. Dalam
kasus pasien amnesia, dokter harus hati-hati mempertimbangkan efek defisit
neurokognitif pada DMC.

Ada beberapa laporan kasus dari cedera hipokampus bilateral manusia dan tidak
ada laporan mengenai dampak cedera tersebut pada kapasitisasi pengambilan
keputusan medis (DMC). Bolouri dan Small [18] mendeskripsikan pasien yang
menderita stroke bilateral hipokampus sekunder akibat henti jantung dan
paparan kokain. Subjek lain yang diteliti, KC, juga mengalami lesi hipokampus
bilateral, di antara berbagai dampak lainnya, setelah kecelakaan sepeda motor
[19]. Beberapa penulis lain telah melaporkan kasus amnesia pada pasien dengan
kerusakan hipokampus terbatas [20-22]. Dalam makalah ini, kami menyajikan
kasus seorang pria dengan cedera bilateral hipokampus sekunder terpisah untuk
penggunaan kokain. Evaluasi tim interdisipliner tentang evaluasi kapasitas tim
dibahas dalam kriteria fungsional saat ini dan mempertimbangkan defisit
neuropsikologi pasien. Akhirnya, temuan neurokognitif pada cedera hipokampus
dan amnesia dibahas karena berkaitan dengan penilaian kapasitas. Pasien
dengan amnesia anterograd utuh tidak mungkin untuk DMC terkait defisit
neurokognitif yang unik yang dialaminya.
2. Kasus Klinis

"LN", seorang pria yang belum menikah berusia 70 tahun, dibawa ke ruang
gawat darurat setelah dua hari absen dari tempat kerja. LN bingung, hanya
berorientasi pada orang dan tempat. Dia memiliki lecet wajah dan memar tetapi
tidak bisa mengingat pernah jatuh atau trauma baru-baru ini. Bahkan, dia tidak
memiliki ingatan apapun dari minggu sebelumnya. Pemeriksaan medis awal LN
biasa saja. Dia membantah riwayat medis yang signifikan dan dia bersikeras tidak
pernah ke dokter selama lebih dari 20 tahun. Meskipun ia mengakui penggunaan
alkohol moderat, kecurigaan para klinisi LN mengarah ke penggunaan zat
terlarang setelah baru-baru ini. Hasil screening toksikologi urin berikutnya
ditemukan positif untuk kokain. Karena status mentalnya dan gangguan memori
yang jelas, LN dirawat di layanan medis rawat inap. Di sana, para konsultan ahli
saraf mengkonfirmasi amnesia anterograd, dan menemukan fungsi neurologis
tidak terlalu utuh. Meskipun penelitian dengan CT scan menunjukkan tidak ada
kelainan intrakranial akut, MRI berikutnya mengungkapkan difusi terbatas pada
hippocampus bilateral yang konsisten dengan infark iskemik. Dipercaya bahwa
penggunaan kokain oleh LN menyebabkan kerusakan neurologis yang nyata,
kemungkinan ada aktivitas kejang dan hipoksia yang terkait. Pada dewasa,
hippocampus sangat rentan terhadap iskemia serebral [23].

Pada hari keempat di rumah sakit, layanan CL dikonsultasikan untuk meminta

pendapat tentang kapasitas LN untuk membuat keputusan medis. Tidak dapat
memahami mengapa dia dirawat di rumah sakit, LN menjadi semakin gelisah dan
tidak mau mendengarkan edukasi medis. Evaluasi terapi okupasi dari hari
sebelumnya memberikan pendapat bahwa pasien tidak aman untuk kembali ke
rumah sendirian, dia tidak memiliki kemampuan untuk menemukan kamarnya
setelah berjalan sebentar. LN kooperatif tetapi dijaga oleh tim CL selama
penilaian awal. Meskipun berorientasi pada orang dan tempat, LN tidak dapat
mengidentifikasi tanggal atau hari dalam seminggu. Dia mengeluh bahwa
dokternya tidak menjelaskan penyebab keluhannya. Kondisi LN sangat kompleks
ketika tim CL meninjau secara terperinci catatan grafik tidak kurang dari enam
percakapan dengan tim mengenai situasinya. Tim CL mencatat proses berpikir
konkrit dan persuasif LN. Dia tidak memiliki kewaspadaan mengenai penyebab
atau tingkat defisit kognitifnya. Tim menemukan LN kekurangan kapasitas
pengambilan keputusan medis dan setuju untuk follow-up untuk memantau
status mental dan perilakunya.
Dua penilaian tindak lanjut diselesaikan pada hari ke-enam dan tujuh pasien di
rumah sakit. Pada kesempatan follow-up pertama, LN menolak untuk bekerja
sama dengan pemeriksaan. Dia dengan marah menuntut, “Saya memiliki hak
untuk tahu tentang urusan mengapa saya ditahan di sini seperti seorang
penjahat!” Meskipun mengakui “kesulitan memori,” dia berusaha meminimalkan
disfungsinya. Anggota tim utamanya, yang LN tidak dapat ingat di tiap
kunjungan, mencatat permintaan berulang untuk berbicara dengan "dokter
saya". Pada setiap perawatan berturut-turut dari lukany dan defisit yang terkait,
LN mengalami disforia dan agitasi.

Pada hari berikutnya, dua anggota tim CL lainnya bertemu dengan LN untuk
menguji peningkatan status mentalnya. LN mempengaruhi mereka dengan
segera saat pengenalan tim dan dia menyatakan rasa terima kasihnya bahwa
“beberapa orang akhirnya datang untuk membantu saya!” Ketika ditanya lagi
alasan penerimaannya, LN berpikir sejenak kemudian menyatakan bahwa dia
tidak tahu pasti tetapi itu mungkin ada hubungannya dengan "memori jangka
pendek"nya. Dia kemudian menjelaskan bahwa dia telah jatuh dan kepalanya
terbentur dan dia menyimpulkan bahwa "pasti" peristiwa yang mencetuskan.
Saat ditanya langsung, LN mengaku telah menggunakan kokain dan alkohol di
masa lalu. Tim bertanya-tanya apakah ini mewakili beberapa pemulihan
sementara dalam kehilangan memori retrogradnya.

LN sangat memperhatikan penjelasan tim CL tentang neuroanatomi dan lukanya.

Dia bertanya tentang penyebabnya, pertanyaan yang tepat selama diskusi.
Namun, saat wawancara berlangsung, LN menunjukkan ketidakmampuan untuk
mengingat isi percakapan setelah selang waktu hanya beberapa menit.
Setidaknya sepuluh kali selama satu jam, LN bertanya, "Dokter, dapatkah anda
memberi tahu saya apa yang salah dengan saya?" Dia merespon dengan baik,
dan dirawat dengan terapeutik intervensi yang ditargetkan pada emosinya;
kehilangan dan teror yang disebabkan oleh gangguan ingatannya. Menegaskan
kembali, kurangnya kapasitas pengambilan keputusan untuk keputusan medis,
tim CL bertemu dengan dokternya untuk menyarankan strategi perilaku dan
orientasinya.

3. Diskusi

Kasus LN mengilustrasikan pentingnya fungsi dan pembelajaran hippocampal

untuk mempertahankan DMC. LN dapat menyuarakan preferensinya, terkadang
cukup memaksa, yaitu meninggalkan rumah sakit. Namun, kemampuan
sederhana untuk mengartikulasikan preferensi tidak selalu berkaitan dengan
kemampuan pasien untuk berpikir atau bertindak demi kepentingan dirinya.
Dalam Studi Masalah Etis dalam Penelitian Obat-Obatan dan Biomedis dan
Perilaku, Presiden Komisi menolak standar "menyatakan preferensi" tunggal [24]
untuk DMC. Seorang pasien dengan kapasitas tambahan akan menunjukkan
konsistensi yang wajar dalam preferensinya [16]. Keputusan mereka dapat
berubah ketika informasi baru muncul mengenai kondisi dan prognosis. Namun,
keputusan ini akan dievaluasi dalam kaitannya dengan standar individu yang
konsisten mengenai diri dan toleransi risiko.

Dalam pelayanan penentuan nasib sendiri, seorang pasien membutuhkan

serangkaian nilai-nilai yang harus dipertimbangkan untuk pengobatan yang akan
datang [24]. Keputusan yang tidak konsisten dapat mencerminkan
ketidakstabilan dalam sistem penilaian atau kegagalan pasien dalam proses
penalarannya. Dalam kasus LN, penyajian informasi penting secara signifikan
memengaruhi preferensi LN. Selama diskusi dengan dokter, ketika dia
memahami dan menemukan fakta-fakta tentang kondisinya, LN dengan mudah
membalikkan keinginannya untuk segera pergi dan sebagai gantinya setuju untuk
tetap melakukan evaluasi dan perawatan. Saat-saat penjelasan dokter ini sebagai
proksi untuk preferensi premorbid LN sebagai pengganti petunjuk di awal. Jelas
bagi dokter bahwa LN menghargai kesehatan pribadinya, kepatuhan dengan
perawatan medis yang direkomendasikan, dan menghindari risiko medis yang
tidak perlu.

Dalam studi terbaru dari 60 pasien yang menderita gangguan amnesia kognitif
ringan, Okonwo dkk. [25] dmenemukan kapasitas memori jangka pendek verbal
adalah prediktor signifikan dari tiga kriteria kapasitas pengambilan keputusan:
apresiasi, penalaran, dan pemahaman. Cedera otak LN membuatnya terdampar
di masa lalu dan masa lalu yang semakin jauh. Memiliki memori kerja yang utuh
dan fungsi yang normal di sebagian besar domain neuropsikologi berarti bahwa
presentasi langsung sering kali menunjukkan ketidakmampuannya yang
mendalam. Seperti KC [19], LN berkinerja baik pada pemeriksaan status mental
mini yang dikelola oleh ahli medis, tapi menunjukkan kesulitan yang signifikan
karena memiliki 3 aspek yang sulit dikaitkan. Meskipun mampu menyebutkan
kata target di atas tingkat peluang, LN tidak memiliki keyakinan dalam
jawabannya, menunjukkan kurangnya ketersediaan informasi eksplisit yang
dikodekan. Status mental mini standar telah terbukti tidak memuaskan sebagai
instrumen dalam mengevaluasi DMC [12]. Hal ini, sebagian, menjadi penyebab
kegagalan screener untuk menguji memori jangka panjang di bawah prosedur
penilaian standar. Setelah selang waktu 10 menit, LN tidak dapat mengingat
salah satu kata dari apa yang ditargetkan, bahkan dengan bantuan pilihan.
Instrumen wawancara terstruktur dan semi-terstruktur, seperti wawancara
Penilaian terhadap Kapasitas untuk Menyetujui Perawatan (ACCT) [26] dan
Bantuan untuk Evaluasi Kapasitas (ACE) [27] dapat membantu dokter dalam
mengevaluasi DMC.

Seperti yang dijelaskan di atas, LN sangat memperhatikan penjelasan mengenai

bagian otak tertentu yang tampak pada pencitraan. Dia memahami konsekuensi
dari kerusakan hippocampal pada konsolidasi memori. Sebagai tambahan, LN
menanyakan pertanyaan yang masuk akal dan beralasan tentang lamanya dan
spesifikasi dari defisit ingatannya. Namun, kemampuannya untuk memahami
informasi pada saat itu tidak diterjemahkan ke dalam pengetahuan. Tidak dapat
mengkonsolidasikan informasi ke dalam memori deklaratif, LN tidak bisa belajar.
Ketika ditanya dengan lembut apa yang baru saja dijelaskan kepadanya, LN
menjawab, “Saya tidak tahu; Apakah saya kehilangan sesuatu? ”Pertanyaan yang
lebih spesifik, seperti“ apakah Anda ingat saya menjelaskan mengenai
hippocampus?”menimbulkan frustrasi, kebingungan, rasa malu, dan
ketidakpercayaan.

LN mengembangkan sedikit apresiasi untuk penilai yang bertahan. Satu-satunya

keluhannya, yang ia laporkan secara blak-blakan, adalah perasaan bahwa
"ingatan jangka pendeknya" bermasalah. Tidak dapat mengingat penjelasan
tentang penyakitnya, LN tertangkap dalam keadaan yang tidak henti-hentinya,
tidak mengetahui apa yang dia ketahui. Karena kapasitas penyimpanan dijaga,
anosognosia LN secara kualitatif berbeda dari yang sering terlihat pada pasien
dengan demensia Alzheimer. Ketika dibuat jelas baginya, LN sama-sama
memahami dan khawatir dengan kekurangannya.

Memori sangat penting untuk DMC, menurut legislatif Inggris [28] termasuk
ketidakmampuan untuk menyimpan informasi sebagai salah satu dari empat
kriteria yang cukup untuk menyatakan seseorang tidak mampu membuat
keputusan medis. Defisit dalam perhatian dan memori dapat sangat mengganggu
kemampuan pasien untuk memberi alasan dan mempertimbangkan situasi dan
pilihannya [29]. Proses pengambilan keputusan medis mengharuskan pasien
untuk mengevaluasi hasil yang mungkin dan bergantung pada kemampuannya
untuk memahami dan menyimpan informasi mengenai kondisi dan
pengobatannya [14]. Konsultan awal LN menyimpulkan dengan saksama, “... dia
tidak dapat sepenuhnya memahami atau mengerti risiko/manfaat dari
keputusannya untuk pulang” karena kerusakan ingatannya. LN tidak dapat
mengingat informasi yang relevan cukup lama untuk memasukkannya ke dalam
proses putusannya.
Orientasi masa depan adalah kemampuan penting lain yang mendukung DMC.
Gangguan memori dapat secara dramatis membahayakan orientasi masa depan.
Seorang pasien yang mempertahankan kapasitas mampu memberikan alasan
untuk keputusan medisnya yang konsisten, yang mempertimbangkan fakta-fakta
kondisi/gangguan, alternatif yang tersedia, dan menjelaskan bagaimana pilihan
tersebut mencerminkan taget dan nilainya[ 14]. Pada tingkat yang paling
mendasar, pasien yang amnesia mungkin kekurangan memori otobiografi untuk
mengetahui riwayat dan hal-hal terkait.

Pasien amnesia mungkin tidak dapat membayangkan orientasi baru yang

mengganggu orientasi masa depan. Dalam sebuah penelitian sampel kecil,
Hassabis, Kumaran, Vann dan Maguire [9] menemukan bahwa subjek dengan
kerusakan hipokampus bilateral primer sangat terganggu membayangkan
kejadian masa depan dibandingkan dengan kontrol-kontrol kesehatan yang
cocok. Baru-baru ini, para ilmuwan kembali mengangkat konsep "otak
prospektif" yang menggunakan informasi yang dikodekan sebelumnya, kenangan
episodik khusus, untuk membayangkan, mensimulasikan dan memprediksi
kemungkinan kejadian di masa depan [30]. Semakin banyak bukti menunjukkan
bahwa mengingat masa lalu pribadi, membayangkan masa depan, dan
mengambil sudut pandang orang lain bergantung pada jaringan saraf umum [31].
Menggunakan MRI, Addis, Wong dan Schacter [32] telah menggambarkan
jaringan saraf umum dan unik yang mendukung memori episodik dan konstruksi
peristiwa masa depan yang secara diferensial melibatkan daerah hippocampal,
korteks frontopolar dan prefrontal. Konstruksi adegan, generasi, pemeliharaan
dan visualisasi konteks spasial yang kompleks, dapat menjadi kunci proses umum
dalam memori episodik dan imajinasi pengalaman masa depan [33].

Defisit LN dalam orientasi masa depan terbukti pada pemeriksaan. Sebagai

kustodian, pekerjaan LN mengharuskannya untuk melakukan perjalanan ke
banyak lokasi. Ditanya bagaimana dia akan mampu mengimbangi defisit memori
yang sedang berlangsung untuk melakukan pekerjaannya, LN protes, “Saya tidak
tahu; Saya kira saya akan kembali mengingat. ”Konsisten dengan hipotesis
simulasi episodik yang konstruktif [34], LN berusaha, dan gagal untuk mengingat
detail dari peristiwa masa lalu dalam hal membangun peristiwa masa depan yang
potensial di masa mendatang. Diminta untuk membayangkan menggunakan peta
dan daftar periksa untuk melacak di mana dia telah dibersihkan, LN menjadi
bingung dan bertanya, "Saya belum menggunakan peta, bukan?"

Dalam mengevaluasi DMC, dokter harus menyeimbangkan otonomi pasien dan

penentuan nasib sendiri dengan kesejahteraan pasien. Konsekuensi untuk
keputusan yang diberikan kepada pasien dengan tingkat gangguan dan
kapasitasnya [16]. Keseimbangan ini sering disebut sebagai pendekatan "sliding
scale" [35]. Para penulis sering kesulitan dengan pertanyaan kapasitas ketika
pilihan pasien tidak dalam kepentingan jangka panjangnya yang terbaik.
Contohnya termasuk alkoholik kakeksia yang ingin kembali ke jalan daripada
pengobatan substansi dan wanita muda yang obesitas yang lebih suka berada di
fasilitas perawatan terampil daripada terapi rehabilitasi. Meskipun membuat
keputusan yang bertentangan dengan perlakuan yang disarankan, ini bukan bukti
gangguan pada kapasitas pembuatan keputusan. Keseimbangan
otonomi/konsekuensi ini cukup besar dalam situasi DMC di mana pasien yang
mengalami gangguan dirujuk ke dokter yang direkomendasikan pengobatan
ketika dia tidak, pada kenyataannya, memiliki kapasitas untuk melakukannya.
Sliding scale juga menyindir diri ke dalam situasi ketika pasien yang sebelumnya
sulit dianggap kurang kapasitas kemudian setuju untuk pengobatan yang
direkomendasikan, tidak ada perubahan dalam status mental.

Gutbrod dkk. [36] telah menggambarkan kesulitan pada pasien amnesia

membuat pilihan menguntungkan yang berasal dari gangguan memori
sebelumnya. Peneliti ulang lainnya telah menunjukkan gangguan dalam
pengkondisian rasa takut yang kompleks dan kontekstual setelah adanya lesi
hipokampus [37]. Dokter dan tim konsultasi khawatir dengan keputusan LN yang
berubah-ubah dan kerentanan yang jelas. Pada awal tinggal di rumah sakit,
seorang teman mengunjungi LN. Atas permintaan LN, teman itu mengantarnya
keluar dari rumah sakit dan mengantarnya pulang. Ketika mengetahui
kepergiannya, tim utama menelepon LN di rumah, memberi tahu dia bahwa dia
tidak memiliki izin kembali ke rumah, dan mengatakan kepadanya untuk kembali
ke rumah sakit. Tidak dapat mengingat motivasi untuk meninggalkan tempat
pertama, LN mengikuti arahan dokter. Tim CL memberikan pertimbangan serius
untuk rangkaian kejadian ini dalam menimbang rasa hormat terhadap otonomi
LN terhadap konsekuensi potensial untuk keputusannya. Tim menyimpulkan
bahwa LN tidak aman tanpa pengawasan atau bertindak demi kepentingannya
sendiri mengingat ketidakmampuannya untuk belajar dan kerentanan terhadap
pengaruh orang lain.

4. Kesimpulan

Pasien dengan amnesia anterograd persisten memiliki konstelasi unik defisit

neurokognitif yang membuat mereka tidak mungkin mempertahankan DMC.
Memori deklaratif dan episodik yang dikompromikan mengacaukan kemampuan
mereka untuk mencerna informasi yang relevan pada kondisi, prognosis, dan
alternatif pengobatan. Meskipun struktur nilai historis mereka dapat
dipertahankan, pembelajaran yang terganggu dapat mencegah pilihan yang
diinformasikan dan nilai konsisten pilihan tersebut. Pasien dengan kerusakan
hipokampus bilateral cenderung menunjukkan gangguan yang ditandai dalam
orientasi masa depan. Tidak dapat mempertahankan informasi tentang tingkat
disfungsi mereka, membayangkan kejadian masa depan, dan memahami sudut
pandang dan motivasi orang lain, pasien ini sangat rentan terhadap manipulasi
dan eksploitasi.