KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU, PENINGKATAN KINERJA, MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS TAMBAKSARI

I. PENDAHULUAN

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya di wilayah kerja UPTD Puskesmas Tambaksari.
Kualitas dan kinerja dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat,administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan akan
dicapai jika dikelola dengan baik sesuai dengan standar dan pedoman
penyelenggaraan puskesmas dan peningkatan mutu dan kinerja yang
menunjang berkesinambungan.
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat,administrasi manajemen
dan upaya kesehatan perorangan harus memperhatikan standar struktur perlu
ditetapkan, distandarkan dan diukur secara periodik, dianalisis sebagai dasar
untuk melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan.

II. LATAR BELAKANG

Sesuai dengan disyaratkan oleh permenkes no. 75 tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat. Bahwa Puskesmas harus menyelenggarakan
kegiatan Menejemen, Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Esesnsial dan
pengembangan, Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) yang meliputi layanan
klinis dan penunjangnya dan kerjasama dengan fasilitas jejaring disemua
tingkatan.
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai
berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan
mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi Puskesmas sebagai pemberi
pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif
dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien,keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas
perlu dilakukan secara konsisten dan berkesinambungan dengan
memperhatikan keselamatan pasien seperti diisyaratkan oleh permenkes no 11
tahun 2017 tentang keselamatan pasien dan keselamatan kerja seperti di
isyaratkan UU no 23 tahun 1992 tentang bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja dan mempunyai
resiko bahaya kegiatan.
Untuk memenuhi harapan kebutuhan dan kepuasan pasien diperlukan
adanya peningkatan kinerja yang disesuaikan dengan visi misi dan tata nilai.
UPTD Puskesmas Tambaksari adalah salah satu fasilitas kesehatan tingkat
pertama dibawah institusi dinas kesehatan ciamis Pemerintah Daerah
Kabupaten Ciamis yang memberikan pelayanan langsung berupa pelayanan
kesehatan perorangan, upaya kesehatan masyarakat dan system manajemen.
Dalam upaya memberikan pelayanannya UPTD Puskesmas Tambaksari
dituntut memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal
tersebut didasarkan bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih
baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat
pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan dapat
dilihat dengan munculnya masukan (saran) baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan.

1
 Berkenaan dengan hal tersebut, maka UPTD Puskesmas Tambaksari
perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan
pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan layanan mutu
di Puskesmas

III. TUJUAN

A. TUJUAN UMUM
Meningkatnya kepuasan pasien/pelanggan, masyarakat terhadap mutu
pelayanan, kinerja dan penyelenggaraan di puskesmas melalui program
peningkatan layanan mutu, peningkatan kinerja serta mutu klinis dengan
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dan sasaran serta
manajemen risiko di UPTD Puskesmas Tambaksari.

B. TUJUAN KHUSUS
Tercapainya peningkatan mutu, peningkatan layanan mutu, peningkatan
kinerja serta mutu klinis, keselamatan pasien/pelanggan dan sasaran yang
konsisten dan berkesinambungan melalui :
a. Evaluasi indikator klinis pelayanan di UPTD Puskesmas
Tambaksari.
b. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di UPTD Puskesmas
Tambaksari
c. Evaluasi kepuasan masyarakat terhadap kinerja program UKM di
UPTD Puskesmas Tambaksari
d. Evaluasi mutu penyelenggaraan puskesmas
e. Manajemen Risiko
f. Pelaksanaan Audit
g. Peningkatan mutu SDM

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Sosialisasi
2 Kaji banding :
- Perencanaan kegiatan kaji -
banding
- Membuat indicator – indicator kaji
- Pelaksanaan Kaji banding
Pertemuan sosialisasi kembali visi
misi, tujuan, tugas pokok, fungsi,
kedudukan kewenangan dan tata nilai
UPTD Puskesmas Tambaksari. (lokbul
I)
sosialisasi jadwal kegiatan, jenis dan
jadwal pelayanan ke lintas sektor/
musrembang kec. Advokasi dan minta
dukungan lintas sektor dan tokoh
masyarakat, menampung kebutuhan
masyarakat (Loktri I)
Membentuk tim pelaksana kaji
banding;
banding
- Membuat perencanaan tentang
kegiatan kaji banding
- Menentukan jadwal kegiatan
- Membuat surat kepada puskesmas
yang akan dituju
- Mempersiapkan kendaraan
pemberangkatan;
- Menerima pemaparan tentang
semua kegiatan yang sudah di

2
 laksanakan dari Puskesmas yang
di kunjungi
- Membandingkan manajemen
kegiatan, meliputi :
 Perencanaan
 Pelaksanaan
 Evaluasi
- Manajemen sumber daya
 Manusia
 Sarana
 Prasarana
 Dana
- Manajemen dokumentasi kegiatan
- Membandingkan kinerja program
UKM
- Membandingkan kinerja UKP
- Analisis Perbandingan - Membuat daftar perbandingan
- Membuat daftar plus-minus
- Evaluasi Hasil Kaji Membuat laporan kegiatan kaji
Banding banding
3 Identifikasi harapan, - Kotak kepuasan
kebutuhan dan kepuasan - Kotak saran
pasien/pelanggan, - Survey kepuasan pasien di
sasaran/masyarakat pendaftaran dan semua unit
pelayanan
- Survey penilaian kinerja petugas
pelaksana di semua unit layanan
- Survey kepuasan sasaran program
UKM
4 Penggalangan komitmen Pertemuan dihadiri kepala dinas dan
tim dinas kesehatan kabupaten ciamis
Pembentukan susunan Pertemuan Pembentukan susunan
penanggungjawab organisasi penanggungjawab organisasi
manajemen mutu manajemen mutu
pelayanan kesehatan di uptd pelayanan kesehatan di uptd
puskesmas Tambaksari puskesmas Tambaksari

5 Membuat pedoman mutu Penyusunan manual mutu yang

(manual mutu)
6 Penetapan indikator sasaran
mutu, penilaian kinerja(ukm,
klinis), mutu klinis,perilaku
dan keselamatan pasien di
uptd puskesmas Tambaksari
7 Monitoring
Monitoring pelaksanaan
dengan indikator sasaran
mutu, penilaian kinerja(ukm,
klinis), mutu klinis,perilaku
dan keselamatan pasien di
uptd puskesmas Tambaksari
8 Audit internal
9 Evaluasi
bertanggungjawab wakil manajemen
mutu
Penyusunan indikator sasaran mutu,
penilaian kinerja(ukm, klinis), mutu
klinis,perilaku dan keselamatan
pasien di uptd puskesmas Tambaksari
dan penetapannya.
Monitoring 1-12
Self Asessment tahap I
Evaluasi hasil monitoring I, II, III, IV
Evaluasi mutu penyelenggaraan
puskesmas

3
Jam buka Puskesmas pelayanan
rawat jalan : 07.30 s.d. 14.00 WIB.
Jumlah keluhan Pelanggan/Pasien
Kepuasan Pelanggan
Masa tunggu pelanggan/pasien diloket
pendaftaran sampai Rekam Medis
siap diambil petugas unit pelayanan
Kelengkapan pengisian dokumen
Rekam Medis selesai 5 jam
Kelengkapan pengisian dokumen
Informed consent setelah mendapat
informasi jelas
Tanggapan dalam kasus darurat
(hotline) diukur dari penerimaan pesan
sampai pemberian tindakan
Tanggapan dalam kasus KLB diukur
dari penerimaan pesan sampai
investigasi
Tanggapan dalam pencarian dokumen
arsip administrasi/data
Kehadiran Pegawai
Keterlambatan kehadiran kerja tanpa
berita
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
disetiap unit pelayanan dan petugas
menggunakan APD
Peningkatan jumlah pengguna
Puskesmas
Manajemen Operasional
Visi Organisasi Puskesmas
Misi Puskesmas
Tata Nilai
Dokumen Perencanaan
Mini Lokakarya bulanan
Lokakarya Triwulanan
Laporan LB 1
Laporan LB 3
Laporan LB 4
Laporan Tahunan LSD 2
Laporan Tahunan LSD 3
Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB)
Laporan Tahunan
Laporan Kegiatan
Manajemen Keuangan
Buku/catatan Administrasi Keuangan
Loket Pendaftaran
Manajemen barang dan Alat
kesehatan
a. Kegiatan Permintaan Alat & Barang

b. Penerimaan Alat dan Barang

- Buku Induk Barang (BIB)
A= tanah
B= peralatan dan mesin
C= gedung dan bangunan
D= jalan, irigasi dan jaringan
E= aset tetap dan lainnya

4
 - Kartu Inventaris Barang (KIB)
c. Pendistribusian barang dan alat
d. KIR
Manajemen Ketenagaan
Daftar Urut Kepangkatan
Arsip Kepegawaian
Struktur Organisasi
Rencana Kerja Bulanan dan Tahunan
Pembinaan Kepegawaian
Data Kepegawaian
Kepegawaian Bidan
Kepegawaian Fungsional
Data Fasilitas Kesehatan
Data Pendidikan Kesehatan
Manajemen Jamkesmas/JKN
Dokumen Jamkesmas/JKN
Distribusi Kartu Askeskin/JKN PBI
Tim Pengelola
Pelayanan Kesehatan
Pembinaan dan Pengawasan
Laporan Jamkesmas/JKN
Evaluasi kepuasan masyarakat
terhadap kinerja program UKM di
UPTD Puskesmas Tambaksari

Evaluasi indikator klinis pelayanan di

UPTD Puskesmas Tambaksari

a. Pengumpulan/ pencatatandan
Pelaporan Indikator Pelayanan/
Klinis
b. Pengolahan Data Indikator
Pelayanan/ Klinis
c. Analisis Data Data Indikator
Pelayanan/ Klinis
d. Tindak Lanjut (Penyebarluasan
informasi Kebijakan dan
Peningkatan)
Evaluasi kepuasan masyarakat
terhadap kinerja program UKM di
UPTD Puskesmas Tambaksari
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Esensial :
a. KIA/ KB
b. Promkes
c. Kesling
d. Gizi
e. P2P :
1. Imunisasi
2. P2 Kusta
3. TB Paru
4. Diare
5. DBD
6. Rabies
7. Malaria
8. Surveilens
9. ISPA
10. IMS/HIV-AIDS

5
2. Pengembangan :
a. Perkesmas
b. Usila (pos bindu)
- PTM (Penyakit Tidak
Menular)
c. UKS
d. UKGS
e. UKGMD
f. KESWA
g. Prolanis
h. Kesehatan Indera
i. Batra
j. Kesehatan Olahraga
Evaluasi indikator klinis pelayanan di
UPTD Puskesmas Tambaksari
Pelayanan rawat jalan
a. Resepsionis
b. Pendaftaran / medrek
c. Poli umum
d. Poli gigi
e. Poli usila
f. Poli PTM (Penyakit Tidak
Menular)
g. Poli MTBS
h. Poli SDIDTK
i. Poli KIA
j. Poli KB
k. Konseling umum
l. Konseling khusus
m. Konsultasi dokter
PENUNJANG
a. Pendaftaran / Medrek
b. Rujukan
c. Pelayanan Laboratorium
sederhana
d. Pelayanan Obat (rawat inap
dan rawat jalan)
Manajemen obat dan alat
Kegiatan Permintaan Obat
Penerimaan Obat
Pemeriksaan terhadap obat
yang diragukan kualitasnya
Lokasi dan kelengkapan
penyimpanan obat di gudang
Sarana / gudang obat
Fasilitas penyimpanan
Proses distribusi
Kegiatan pelayanan obat
Proses pelayanan obat
Cara penyerahan dan
pemberian informasi
e. Instalasi gizi
f. Laundry/ Linen
Koordinator Perawatan
a. Bad of Rest (BOR)
b. LOS
c. Asuhan Keperawatan
Koordinator Faskes mampu pelayanan

6
 Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
(Poned)
a. Emergensi Dasar Kebidanan
b. Emergensi Dasar Neonatal
c. Emergensi Dasar Persalinan
d. Pelayanan Rujukan
a. Survey Kepuasan Pasien Rawat
Jalan
b. Survey Kepuasan Pasien Gawat
Darurat
c. Survey Kepuasan Pasien Rawat
Inap
d. Survey Kepuasan Pasien IGD
Persalinan
e. Sasaran Keselamatan
Pelanggan/Pasien
1. Tidak terjadi kesalahan identitas
pelanggan/pasien
2. Tidak terjadi kesalahan
pemberian obat
3. Tidak terjadi kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan
4. Pengurangan terjadinya infeksi
di Puskesmas
5. Pengadaan pengamanan/papan
peringatan area Puskesmas
berisiko terjadi pelanggan
jatuh/kecelakaan
Pelaksanaan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien (PMKP) serta
Audit Medik
a. Audit Kasus Medik Penyakit
Kebidanan & Kandungan
b. Program layanan Medik yang ada
di UPTD Puskesmas Tambaksari
c. Kinerja semua petugas sesuai
dengan visi misi, tupoksi, sop dan
tata nilai
Peningkatan Mutu SDM
a. Orientasi Pegawai Baru
b. Pelatihan internal dan eksternal
c. Pendidikan berkelanjutan
10 Rapat tinjauan manajemen Rapat Tinjauan Manajemen I, II, III, IV
Orentasi peningkatan mutu a. Orientasi Pegawai Baru
SDM b. Pelatihan internal dan eksternal
Workshop sistem manajemen mutu
Workshop keselamatan pasien
(FMEA, Manajemen Resiko)
Workshop Audit Internal
Pelatihan APAR
c. Pendidikan berkelanjutan
11 Penetapan hasil rekomendasi Menyerahkan rekomendasi ke kepala
puskesmas
12 Distribusi hasil penetapan Lokbul 1
rekomendasi
13 Langkah kegiatan harus Siklus PDCA efektif, efesien,
dilaksanakan secara konsisten, berkesinambungan.

7
 konsisten dan
berkesinambungan dengan
siklus PDCA.
14 Pengajuan Pra Survey Pengiriman dokumen pra survey
15 Survey Pelaksanaan survey layanan mutu
16 PDCA Cek PDCA

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

I. SASARAN

Semua petugas puskesmas, pasien/pelanggan, sasaran/masyarakat,

sarana prasarana, dana.

II. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2018
.
Jan Fe Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
b
1 Sosialisasi V V
visi misi, Lok Lo
tujuan, bul ktri
tugas
pokok,
fungsi,
kedudukan
kewenanga
n dan tata
nilai UPTD
Puskesmas
Tambaksari.
2 Kaji banding
:
A. Perenca V
naan
kegiatan
kaji
banding
B. Pelaksan V
aan Kaji
banding

C. Analisis V
Perbandi
ngan

D. Evaluasi V V
Hasil Kaji Lo Lokt
Banding kb ri
(Sosialis ul
asi)

8
3 Identifikasi
harapan,
kebutuhan
dan
kepuasan
pasien/pela
nggan,
sasaran/ma
syarakat :
A. Kotak V V V V V V V V V V V V
kepuasa lokb
n ul
B. Kotak V V V V V V V V V V V V
saran lokb
ul
C. Survey V V V
kepuasa
n pasien
di
pendaftar
an dan
semua
unit
pelayana
n
D. Survey V V V V
penilaian
kinerja
petugas
pelaksan
a di
semua
unit
layanan
E. Survey V
kepuasa
n
sasaran
program
UKM
4 Pembentuk V
an susunan
penanggung
jawab
organisasi
manajemen
mutu
pelayanan
kesehatan
di uptd
puskesmas
Tambaksari

5 Membuat V
pedoman
mutu
(manual
mutu)

9
6 Penetapan V
indikator
sasaran
mutu,
penilaian
kinerja(ukm,
klinis), mutu
klinis,perilak
u dan
keselamata
n pasien di
uptd
puskesmas
Tambaksari
7 Penggalang V
an
komitmen

8 Monitoring V V V V V V V V V V V V

9 Audit V V V
internal
(Self
Asessment)
10 Evaluasi V V V
hasil
monitoring
11 Rapat V V V
tinjauan
manajemen
12 Orentasi
peningkatan
mutu SDM :
A. Worksho V
p sistem
manajem
en mutu
B. Pendamp V V
ingan
dinas
kesehata
n
kab.ciami
s
C. Worksho V
p
keselama
tan
pasien
(FMEA,
Manajem
en
Resiko)
D. Worksho V
p Audit
Internal

10
 E. Pelatihan V
APAR
13 Penetapan V V V
hasil
rekomendas
i
14 Distribusi V V V
hasil
penetapan
rekomendas
i (Lokbul)
15 Langkah V V V V V V V V V V V V
kegiatan
harus
dilaksanaka
n secara
konsisten
dan
berkesinam
bungan
dengan
siklus
PDCA.
16 Pengajuan V
Pra Survey
17 Survey V
18 PDCA V V V

III. EVALUASI PELAKSANAAN PELAPORAN DAN KEGIATANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan pelaporan hasil-hasil yang dicapai.

IV. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dengan menggunakan buku/register/format laporan yang
telah ditetapkan dan dilaporkan ke kepala puskesmas setiap tanggal 5
bulan berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap 3 bulan sekali
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

11