FORMULIR DATA KARYAWAN

(Diisi dengan benar, lengkap dan dengan huruf cetak)

1. Nama Lengkap : L/ P

2. Tempat / Tanggal Lahir :

3. Alamat

1. Rumah :

Kota Kode Pos

2. Email :

4. Nomor Telepon Rumah : Nomor HP :

5. Kewarganegaraan :

6. Agama /Kepercayaan : Islam Kristen Katholik Hindu Budha ….............

7. Golongan Darah : A B AB O

8. Status Perkawinan : Lajang Kawin Janda / Duda

9. Pendidikan Formal
Mulai Berakhir Lulus / Nilai
Jenjang Nama Sekolah Kota
Bln Th. Bln Th. Tidak Akhir
SD
SMP
SMA/SMK
.............
..............
10. Pendidikan Non – Formal :
Nama Lembaga Mulai Berakhir Sertifikat / Non Sertifikat
Kota
Bln Th. Bln Th.

11. Bahasa Yang dikuasai :

Lisan Tulisan
Bahasa asing yang Dikuasai
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang

12. Pengalaman Organisasi :

Nama Organisasi / Perkumpulan Tahun
Jabatan Keterangan
yang Pernah Diikuti Dari Sampai

13. Bila Anda masih bekerja saat ini, tunjangan apa yang Anda terima ?

14.
Gaji dan tunjangan / Fasilitas yang diinginkan ? Gaji :
Tunjangan / faslitas :
15. Pernahkah Anda bekerja di Perusahaan atau Anak Perusahaan ini sebelumnya ?

Ya Tidak

Jika “Ya” kapan dan menjabat sebagai sebagai apa

16. Adakah keluarga atau kenalan Anda beerja pada Perusahaan atau Anak Perusahaan ini ?

Ya Tidak

Jika “Ya” sebutkan nama, jabatan serta hubungan kekeluargaan Anda dengan ybs.

17. Data Keluarga Karyawan

Lahir
Pekerjaan
Nama Suami / Istri
Tempat Tgl/ Bln/ Th

Lahir Status
Nama Anak Pendidikan/ Pekerjaan
Tgl/ Bln/ Th Kawin / Tidak
1.

2.

3.
4.
5.

Lahir
Nama Orang Tua Pendidikan Pekerjaan
Tgl/ Bln/ Th
1.
2.

Nama Mertua Lahir Pendidikan Pekerjaan

 Tgl/ Bln/ Th
1.
2.

Lahir
Nama Saudara Kandung Pendidikan Pekerjaan
Tgl/ Bln/ Th
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

18. Yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat :

Nama
Hubungan
Alamat
Telepon

19. Referensi :
Nama Pemberi Referensi Alamat & No Telepon Jabatan Keterangan
20. Riwayat Pekerjaan
Bulan/Tahun Gaji Alasan Pindah
Nama & Alamat Perusahaan Jabatan Tugas Utama Benefit
Dari Sampai Terakhir Pekerjaan

Gambarkan jabatan yang terakhir Anda pegang di Perusahaan dalam Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, jika dikemudian hari
bagan organisasi yang sederhana. ternyata keterangan tsb diatas terbukti tidak benar dan / palsu, maka saya
bertanggung jawab atas segala akibat yang ditimbulkan dan menerima sanksi sesuai
dengan Peraturan yang berlaku.

………………………………………………………20………

(…………………………………………..)
Nama Terang