FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH F-PTK

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013 DIKMEN
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS) V.1.1 REV

DATA PRIBADI KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK 3 5 2 4 1 3 2 7 0 5 7 5 0 0 0 1

NAMA (Tanpa Gelar) WAHID FAHRUDDIN IS PURWONO GELAR DEPAN GELAR BLKNG S.Pd.
*) (Tingkat
TEMPAT LAHIR Kab/Kota)
LAMONGAN TGL LAHIR 27/05/1975 *) HH/BB/TTTT JENIS KELAMIN LAKI-LAKI

NAMA IBU KANDUNG SUDARMININGSIH AGAMA ISLAM STATUS KAWIN KAWIN

*) Jalan/
ALAMAT RUMAH Komplek MULUNG RT/RW 02 / 01 DESA/KELURAHAN KARANGTINGGIL

KECAMATAN PUCUK KABUPATEN LAMONGAN

PROVINSI JAWA TIMUR KODE POS 62257 NO HP 081332601821 EMAIL a_faris@ymail.com

DATA INSTANSI INDUK NSS 3 0 1 0 5 0 7 0 9 0 4 5 NPSN 2 0 5 0 6 2 5 5

NAMA INSTANSI INDUK SMA NEGERI 1 SUKODADI JENJANG SMA STATUS NEGERI

JML ROMBEL 21 JML MURID 694 JML GURU 57 DAERAH KHUSUS

*) Jalan/
ALAMAT INSTANSI Komplek JL. PANDU NO. 32 SUKODADI RT/RW 03 / 09 DESA/KELURAHAN SUKODADI

KECAMATAN SUKODADI KABUPATEN LAMONGAN

PROVINSI JAWA TIMUR KODE POS 62253 NO TELP 0322 - 390010 EMAIL sman1sukodadi@yahoo.co.id

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR

NUPTK 6 8 5 9 7 5 3 6 5 4 2 0 0 0 0 2 STATUS PEGAWAI PNS STATUS GURU GURU TETAP

NIP 1 9 7 5 0 5 2 7 2 0 0 8 0 1 1 0 1 2 TMT PNS 01/01/2008 TMT GOLONGAN 01/01/2008 *) HH/BB/TTTT

TMT DI SEKOLAH 01/01/2008 STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS NO SK INPASSING TGL SK INPASSING *) HH/BB/TTTT

*) Sesuai dengan SK
GOL III/a MASA KERJA 4 Tahun 10 Bulan terakhir/SK Inpassing GAJI POKOK 2,121,600 STATUS AKTIF AKTIF

IJAZAH AKHIR S1/D4 JURUSAN EKONOMI THN LULUS 1999 LEMBAGA PENDIDIKAN UNIVERSITAS JEMBER

SEDANG KULIAH TIDAK JURUSAN SEMESTER P'GURUAN TINGGI

JABATAN GURU MATA PELAJARAN TUGAS TAMBAHAN

*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU Ekonomi BEBAN KERJA DI INST. INDUK 12 DI INST. LAIN 12 Murid Untuk Guru BK
*)Jam/Minggu,
MAPEL DIAMPU LAIN MUATAN LOKAL BEBAN KERJA DI INST. INDUK 14 DI INST. LAIN Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS BEBAN KERJA PENGAWAS *)Sekolah Binaan *)Guru Binaan

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK (bagi yang sudah) P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA UNIVERSITAS PGRI ADI BUANA

NO PESERTA 1 1 0 5 0 7 2 1 0 1 1 0 9 7 NO SERTIFIKAT 1 4 2 1 1 2 1 0 0 0 8 1 5 TGL SERT. 31/10/2011

BIDANG STUDI SERTIFIKAT EKONOMI NRG 1 1 2 1 0 1 8 8 4 0 0 1 *) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK BANK JATIM CABANG BANK LAMONGAN

NAMA DI REKENING WAHID FAHRUDDIN IS PURWONO SE NO REKENING 0282027992

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
Mengetahui, ....................................., ..................20......
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com Kepala Sekolah/Instansi (Atasan) Pendidik dan Tenaga Kependidikan
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia ...................................................... .........................................................
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening *DITP2TKDIKMEN2013*