UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

PERJANJIAN KERJASAMA
POSYANDU KELURAHAN PAKU ALAM
KECAMATAN SERPONG UTARA
DENGAN
UPT PUSKESMAS PAKU ALAM

Nomor :

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Posyandu ……………………….. selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : dr. Adji Darmo
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paku Alam
Unit Kerja : UPT Puskesmas Paku Alam
Dalam hal ini bertindak dan atas nama UPT Puskesmas Paku Alam,
Kelurahan Paku Alam, Kecamatan Serpong Utara, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat untuk bekerja sama dalam memberikan pelayanan
kesehatan di masyarakat/Posyandu.
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

2. Pihak Kedua sepakat memberi pembinaan kesehatan kepada Pihak

Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada Masyarakat di
Wilayah Binaan Posyandu yang dikelola oleh Pihak Pertama dengan
ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
2. Kriteria Masyarakat Yang dilayani adalah Semua Masyarakat Binaan
Wilayah Posyandu yang mempunyai E-KTP Tangerang Selatan maupun
Masyarakat yang Luar Wilayah yang mempunyai Kartu JKN dengan
Faskes Puskesmas Paku alam dan Masyarakat yang mempunyai
KTP/KK Luar wilayah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai

berikut :
1. Pelayanan kepada Ibu Hamil
1) Penimbangan berat badan
2) Pemeriksaan tekanan darah
3) pengukuran tinggi fundus uteri dan usia kehamilan
4) Pemberian tablet zat besi atau Fe
5) Pemberian Imunisasi TT
6) Kelas Ibu Hamil
2. Pelayanan kepada Ibu Nifas
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

1) Pelayanan KB
2) Penyuluhan Gizi dan pemberian Asi Exklusif
3) Penyuluhan tentang menjaga dan merawat jalan lahir
4) Kelas Ibu Nifas
5) Pemberian tablet besi dan vitamin A
6) Penyuluhan tentang perawatan payudara
7) Kelas Ibu Nifas
3. Pelayanan Kepada Bayi dan Balita
1) Penimbangan berat badan dan menentukan status pertumbuhan
dengan melihat KMS
2) Imunisasi dan Deteksi dini tumbuh kembang
3) Penyuluhan tentang gizi balita dan PMT
4) Kelas Bayi dan Balita
4. Pelayanan KB
1) Pelayanan KB ulangan berupa KB suntik dan Kondom
2) Konseling KB
5. UKGMD

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

1. Menyiapkan data bayi dan balita serta ibu hamil dan ibu nifas di binaan
wilayah tersebut.
2. Menyiapkan tempat dan ruangan untuk pemeriksaan
3. Menyiapkan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan
4. WAJIB Perwakilan untuk datang Rakorkel
5. WAJIB untuk mengerjakan Laporan dan menyerahkan tepat waktu yang
diminta oleh Pihak Kedua.
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di posyandu maupun di
Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 5
1. Perjanjian ini berlaku selama lima (5) tahun terhitung sejak ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan diri kedua
belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
 UPT PUSKESMAS PAKU ALAM
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN
Jalan Griya Hijau Raya Kelurahan Paku Alam Kecamatan Serpong Utara
Kota Tangerang Selatan Telpon (021) 29868769

ATURAN PENUTUP
Pasal 8
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dialkukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Paku Alam

Tanggal :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua Posyandu Kepala UPT Puskesmas Paku Alam

(.……..……………………) dr. Adji Darmo

NIP