PORTOFOLIO

KASUS MEDIK
SINDROM KORONER AKUT

Disusun Oleh :

dr. Muhammad Fadhil

Pendamping:

dr. Sally Hartiawati

dr. Niken Tri Utami, MARS

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BANDUNG

2018
 BAB I
KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Umur : 51 tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Komplek Permata Biru Blok Z2 No.9 RT/RW 05/29, Cileunyi
Tanggal MRS : 27 Juni 2018 pukul 01.05
RM : 593702

II. ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Bandung diantar oleh istrinya dengan keluhan nyeri
dada sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan dibagian dada tengah, nyeri
menjalar terutama ke leher atau lengan kiri maupun punggung disangkal. Pasien mengakui
nyeri seperti tertindih atau dicengkram, nyeri terasa terus menerus, keluhan nyeri dada saat
menarik nafas disangkal. Keluhan nyeri disertai dengan keringat dingin.
Keluhan nyeri dada tidak disertai dengan keluhan mual, muntah, mencret, demam,
batuk dan sesak disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Keluhan bengkak-bengkak
terutama di kaki disangkal pasien.
Pasien tidak terdapat riwayat sakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, stroke
sebelumnya. Tidak terdapat riwayat terbentur di daerah dada. Tidak terdapat riwayat flek paru
pada pasien. Pada keluarga pasien terdapat riwayat hipertensi yaitu ayah pasien, tidak ada
riwayat penyakit diabetes, jantung, stroke di keluarga.
 Pasien sudah menikah, sehari-hari pasien melakukan aktivitas di rumah berjualan
warung di rumahnya. Memiliki riwayat merokok 2 bungkus/hari. Pembiayaan kesehatan
dengan JKN.

III. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Compos Mentis

 GCS : 15 (E4M6V5)
 Tanda Vital

Tekanan Darah : 200/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,6°C

 Kepala
– Mata : letak simetris, conjunctiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, pupil bulat isokor.
– Hidung : Sekret -/-, epistaksis -/-
– Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
– Bibir : sianosis (-)
– Pharing : Hiperemis (-/-)
 Leher : Limfadenopati (-/-), pembesaran tiroid (-/-), JVP ↑
(-)
 Thorax : Pergerakan nafas simetris kanan = kiri,
Paru : VBS (+/+), Wheezing (-/-), Ronchi (-/-), Sonor
(+/+)
Jantung : ictus kordis tidak terlihat & tidak teraba. S1 dan S2
murni reguler, murmur -, gallop-.
 Abdomen
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
  Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), massa tumor (-
), DM (-), Hepar/lien tidak teraba.
 Perkusi : thympanic sound +, ketok CVA(-/-), shifting
dullness (-)
 Ekstremitas : simetris kanan = kiri, normal, tidak ada deformitas,
akral hangat(+/+), CRT <2 detik (+/+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. Diagnosis
Observasi Chest Pain ec.

dd/ Acute coronary syndrome ec STEMI

dd/ Acute coronary syndrome ec UAP dd/ NSTEMI

dd/ Syndrome dyspepsia

VI. Tatalaksana
• Infus RL 20 gtt/menit
• Aspilet 1x160 mg (1x2 tab)
• Clopidogrel 1x300 mg (1x4 tab)
• Atorvastatin 1x20 mg
• ISDN 1x5 mg sublingual
Konsul dr.Dini,SpJP, advis:
• Drip cedocard mulai 5 mg/jam, target TD 140 maksimal 10 mg/jam
• Amlodipin 1x10 mg
• Lisinopril 1x10 mg
• Nitrokaf 2x2.5 mg
• Arixtra 1x2.5 mg iv selanjutnya subkutan
• Ranitidin 1 x 1 ampul iv
 Edukasi:

 Keadaan pasien saat ini dan rencana penatalaksanaan

 Upaya mencegah perburukan kondisi dengan cara membiasakan gaya
hidup sehat.
 Melakukan kontrol rutin ke Rumah Sakit.
 Pentingnya kepatuhan pengobatan untuk mencegah kekambuhan dan
perburukan kondisi pasien.

VII. Kronologis Kejadian

 Pasien datang ke triage IGD diantar oleh istri pasien & terdaftar pukul 01.05 dengan
keluhan nyeri dada sejak 7 jam SMRS,nyeri dirasakan di dada tengah, seperti tertindih,
nyeri terasa terus menerus dan terdapat keringat dingin.
 Kemudian setelah dilakukan anamnesa & pemeriksaan fisik di triage didapatkan hasil
pemeriksaan fisik dbn. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan EKG, hasil dari
pemeriksaan EKG sudah dikonfirmasi dr jaga IGD terdapat ST elevasi di lead
V2,V3,V4,V5.
• Pasien diberikan terapi infus RL, aspilet 1x160 mg, clopidogrel 1x300mg, atorvastatin
1x20mg, ISDN 1x5mg sublingual. Setelah mendapat terapi dari dr jaga IGD, pasien
dikonsulkan ke dr.Dini Sp.JP dan mendapat terapi tambahan yaitu Drip cedocard mulai
5 mg/jam, target TD 140 maksimal 10 mg/jam, Amlodipin 1x10 mg, Lisinopril 1x10
mg, Nitrokaf 2x2.5 mg, Arixtra 1x2.5 mg iv selanjutnya subkutan, Ranitidin 1 x 1
ampul iv.
 Pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai hasil ekg, pasien harus
dilakukan rawat inap.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Sindrom koroner akut (Acute Coronary Syndrome) merupakan spektrum manifestasi

akut dan berat yang merupakan keadaan kegawatdaruratan dari koroner akibat
ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokardium dan aliran darah.

PATOFISIOLOGI

Sebagian besar sindrom koroner akut merupakan manifestasi akut dari plak ateroma
pembuluh darah koroner yang ruptur. Hal ini berkaitan dengan perubahan komposisi plak dan
penipisan lapisan fibrous yang menutupi plak tersebut. Kejadian ini akan diikuti oleh proses
agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Terbentuklah trombus yang kaya trombosit
(white thrombus). Trombus ini akan menyumbat lumen pembuluh darah koroner, baik secara
total maupun parsial; atau menjadi mikroemboli yang menyumbat pembuluh koroner yang
lebih distal. Selain itu terjadi pelepasan zat vasoaktif yang menyebabkan vasokonstriksi
sehingga memperberat gangguan aliran darah koroner. Berkurangnya aliran darah koroner
menyebabkan iskemia miokardium. Pasokan oksigen yang berhenti selama kurang-lebih 20
menit menyebabkan miokardium mengalami nekrosis (infark miokard).
Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total pembuluh darah koroner.
Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi yang dinamis dapat menyebabkan terjadinya
iskemia dan nekrosis jaringan otot jantung (miokard). Akibat dari iskemia, selain nekrosis,
adalah gangguan kontraktilitas miokardium karena proses hibernating dan stunning (setelah
iskemia hilang), distritmia dan remodeling ventrikel (perubahan bentuk, ukuran dan fungsi
ventrikel). Sebagian pasien SKA tidak mengalam ruptur plak seperti diterangkan di atas.
Mereka mengalami SKA karena obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari arteri koronaria
epikardial (Angina Prinzmetal). Penyempitan arteri koronaria, tanpa spasme maupun trombus,
dapat diakibatkan oleh progresi plak atau restenosis setelah Intervensi Koroner Perkutan (IKP).
Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam, anemia, tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat
menjadi pencetus terjadinya SKA pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis.

KLASIFIKASI

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiogram (EKG),

dan pemeriksaan marka jantung, Sindrom Koroner Akut dibagi menjadi:
1. Infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI / ST Segment Elevation Myocardial
Infarction).
Infark miokard dengan elevasi segmen ST akut (STEMI) merupakan indikator
kejadian oklusi total pembuluh darah arteri koroner epikardial dan terjadi secara
mendadak. Keadaan ini memerlukan tindakan revaskularisasi untuk mengembalikan aliran
darah dan reperfusi miokard secepatnya; secara medikamentosa menggunakan agen
fibrinolitik atau secara mekanis, intervensi koroner perkutan primer. Inisiasi tatalaksana
revaskularisasi tidak memerlukan menunggu hasil peningkatan marka jantung. Pada 80%
pasien dengan elevasi segmen ST < 12 jam dilakukan reperfusi primer (PCI/Fibrinolitik).
2. Infark miokard dengan non elevasi segmen ST (NSTEMI/ Non ST Segment Elevation
Myocardial Infarction).
Merupakan suatu sindroma klinik yang disebabkan oleh oklusi parsial atau emboli
distal arteri koroner, tanpa elevasi segmen ST pada gambaran EKG.
Indikator medis 80% pasien dengan NSTEMI mendapatkan heparinisasi dan dual
antiplatelet.
3. Angina Pektoris tidak stabil (Unstable Angina Pectoris).
 Klasifikasi Gejala Tipikal EKG Enzim Jantung

Unstable angina Nyeri dada pertama kali, ST Depresi, T inversi Normal

(UAP) memberat, jumlah serangan atau EKG tidak spesifik
meningkat
STEMI Nyeri dada substernal ST elevasi, LBBB baru Meningkat
menjalar, keringat dingin,
muntah, durasi dan
severitas nyeri lebih lama
dan intens.
NSTEMI Nyeri dada substernal ST Depresi, T inversi Meningkat
menjalar, keringat dingin,
muntah

ANAMNESIS
Anamnesis STEMI menunjukan adanya nyeri dada yang dapat dikarakteristikan nyeri
substernal, lama > 20 menit, disertai keringat dingin, dapat menjalar ke lengan kiri, punggung
kiri, rahang dan ulu hati. Selain itu terdapat salah satu atau lebih faktor risiko seperti DM,
kolesterol, hipertensi, ataupun faktor genetik / keturunan.
Berdasarkan anamnesa sindrom koroner akut tanpa elevasi ST segmen dapat berupa
nyeri dada substernal, lama lebih dari 20 menit, keringat dingin, dapat disertai penjalaran
kelengan kiri, punggung, rahang dan ulu hati, terdapat salah satu atau lebih faktor risiko; DM,
kolesterol, hipertensi dan genetik.

KRITERIA DIAGNOSIS
Diagnosis Sindrom koroner akut menjadi lebih kuat jika keluhan ditemukan pada pasien
dengan karakteristik sebagai berikut:
1. Pria
2. Diketahui mempunyai penyakit aterosklerosis non koroner (penyakit arteri perifer /
karotis).
3. Diketahui mempunyai penyakit jantung koroner atas dasar pernah mengalami infark
miokard, bedah pintas koroner atau PCI.
4. Mempunyai faktor risiko; umur, hipertensi, merokok, dislipidemia, diabetes melitus,
riwayat penyakit jantung koroner dini dalam keluarga yang di klasifikasikan atas risiko
tinggi, risiko sedang, risiko rendah menurut NCEP (National Cholesterol Education
Program)
 Kriteria diagnosis untuk STEMI, yaitu :
1. Memenuhi kriteria anamnesis.
2. EKG ; didapatkan elevasi segmen ST> 1 mm di minimal dua lead yang berdekatan dan
terdapat evolusi pada EKG 1 jam kemudian.

Sedangkan kriteria diagnosis untuk NSTEMI, yaitu

1. Memenuhi kriteria anamnesis.
2. Pemeriksaan EKG: Tidak ada elevasi segmen ST, ada perubahan segmen ST atau
gelombang T.
3. Terdapat peningkatan abnormal enzim CKMB dan/atau Troponin.
Diagnosis NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil ditegakkan jika terdapat keluhan
angina pektoris akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten di dua lead yang bersebelahan.
Hasil EKG dapat menunjukkan depresi segmen ST, inversi geombang T, gelombang T
yang datar, gelombang T pseudo-normalization atau bahkan tanpa perubahan.
Angina Pektoris tidak stabil dan NSTEMI dibedakan berdasarkan kejadian infark
miokard yang ditandai dengan peningkatan marka jantung. Marka jantung yang lazim
digunakan adalah Troponin I/T atau CK-MB. Bila hasil pemeriksaan biokimia marka
jantung terjadi peningkatan bermakna, maka diagnosis menjadi Infark Miokard Akut
Segmen ST Non Elevasi (Non ST-Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Pada
Angina Pektoris tidak stabil marka jantung tidak meningkat secara bermakna. Pada
sindroma koroner akut, nilai ambang untuk peningkatan CK-MB yang abnormal adalah
beberapa unit melebihi nilai normal atas (upper limits of normal, ULN).
Jika pemeriksaan EKG awal tidak menunjukkan kelainan (normal) atau menunjukkan
kelainan yang nondiagnostik sementara angina masih berlangsung, maka pemeriksaan
diulang 10-20 menit kemudian. Jika ulangan EKG tetap menunjukkan gambaran
nondiagnostik sementara keluhan angina sangat sugestif SKA, maka pasien dipantau
selama 12-24 jam. EKG diulang tiap 6 jam dan setiap terjadi angina berulang.
DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding pada kasus STEMI yaitu dapat berupa: 1) Angina prinzmetal, 2)
LV aneurisma, 3) Perikarditis, 4) Brugada, 5) Early repolarisasi, 6) Pacemaker dan 7) LBBB
lama.
Diagnosa banding pada kasus NSTEMI yaitu : 1) Stroke, 2) Gagal jantung.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien sindrom koroner akut, yaitu
:
1. EKG
2. Laboratorium: Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, natrium, kalium, ureum,
kreatinin, GDS, SGOT, SGPT, CK-MB, dan hs Troponin atau Troponin.
3. Rontgen Thoraks AP
4. Ekokardiografi

TERAPI
Tatalaksana pada pasien Sindrom koroner akut berdasarkan onsetnya, yaitu :
STEMI NSTEMI

Fase Akut di IGD a. Bed rest total a. Bed rest total

b. Oksigen 2-4 liter/menit b. Oksigen 2-4 L/menit
c. Pemasangan IVFD c. Pemasangan IV FD
d. Obat-obatan : d. Obat-obatan :
 Aspilet 160 mg tab Peroral,  Aspilet 160 mg kunyah
 Clopidogrel (untuk usia<75  Clopidogrel (untuk usia <75
tahun dan tidak rutin tahun dan tidak rutin
mengkonsumsi clopidogrel) mengkonsumsi clopidogrel)
berikan 300 mg jika pasien berikan 300 mg atau Ticagrelor
mendapatkan terapi fibrinolitik 180mg
atau Clopidogrel 600 mg atau  Nitrat sublingual 5mg, dapat
Ticagrelor1 80 mg jika pasien diulang sampai 3 (tiga) kali jika
mendapatkan primary PCI, masih ada keluhan, dilanjutkan
 Atorvastatin 40mg, Nitrat iv bila keluhan persisten
 Nitrat sublingual 5 mg, dapat  Morfin 2-4 mg iv jika masih
diulang sampai 3 kali jika masih nyeri dada
ada keluhan, dan dilanjutkan
dengan nitrat iv bila keluhan e. Monitoring jantung
persisten. f. Stratifikasi risiko di IGD untuk
 Morfin 2-4 mg iv jika masih menentukan strategi invasif.
nyeri dada.  Pasien risiko sangat tinggi
sebaiknya dikerjakan PCI
e. Monitoring jantung dalam 2 jam dengan
f. Jika onset < 12jam: mempertimbangkan
 Fibrinolitik (di IGD) atau ketersediaan tenaga dan
  Primary PCI (di Cathlab) bila
fasilitas dan SDM di cathlab siap
melakukan dalam 2 jam.
Fase Perawatan a. Obat-obatan
di CVC (2x24  Simvastatin 1x20 atau
jam) Atorvastatin 1x20 mg atau 1x40
mg jika kadar LDL di atas target.
 Aspilet 1 x 80 mg.
 Clopidogrel 1 x 75 mg atau
Ticagrelor 2 x 90 mg
 Bisoprolol 1x1.25 mg jika fungsi
ginjal bagus, Carvedilol 2x3,125
mg jika fungsi ginjal menurun,
dosis dapat di uptitrasi; diberikan
jika tidak ada kontra indikasi
 Ramipril 1 x 2,5 mg jika terdapat
infark anterior atau LV fungsi
menurun EF <50%; diberikan
jika tidak ada kontra indikasi
 Jika intoleran dengan golongan
ACE-I dapat diberikan obat
golongan ARB: Candesartan 1 x
16 mg, Valsartan 2x80 mg
 Obat pencahar 2 x 1 sendok
makan
 Diazepam 2 x 5 mg
fasilitas cathlab. Kriteria risiko
sangat tinggi bila terdapat
salah satu kriteria berikut:
 Angina berulang
 Syok kardiogenik
 Aritmia malignant (VT,
VF,TAVB)
 Hemodinamik tidak stabil
 Pasien dengan peningkatan
enzim jantung namun tanpa
kriteria risiko sangat tinggi
diatas, dirawat selama 5 hari
dan dapat dilakukan PCI saat
atau setelah pulang dari rumah
sakit dengan
mempertimbangkan kondisi
klinis dan ketersediaan tenaga
dan fasilitas cathlab.
 Pasien tanpa perubahan EKG
dan kenaikan enzim, dilakukan
iskemik stress test: Treadmill
test, Echocardiografi Stress
test, Stress test perfusion
scanning atau MRI. Bila
iskemik stress test negatif,
boleh dipulangkan.
a. Obat-obatan:
 Simvastatin 1x20-40 mg atau
Atorvastatin 1x20-40 mg atau
rosuvastatin 1 x 20 mg jika kadar
LDL di atas target.
 Aspilet 1x80-160 mg
 Clopidogrel 1x75mg atau
Ticagrelor 2x90mg
 Bisoprolol 1x5-10mg jika fungsi
ginjal bagus, atau Carvedilol 2x
12,5 mg jika fungsi ginjal
menurun, dosis dapat di
uptitrasi; diberikan jika tidak ada
kontra indikasi
 Ramipril 1x10 mg atau
Lisinopril 1x10 mg, Captopril
3x25 mg atau jika LV fungsi
menurun EF <50% dan
diberikan jika tidak ada kontra
indikasi
 Jika intoleran dengan golongan
ACE-I dapat diberikan obat
golongan ARB: Candesartan 1x
16, Valsartan 2x80 mg
  Jika tidak dilakukan primary PCI  Obat pencahar 2x1 cth
diberikan heparinisasi dengan :  Diazepam 2x5 mg
UF heparin bolus 60 Unit/kgBB,  Heparinisasi dengan: UF heparin
maksimal 4000 Unit, dilanjutkan bolus 60 Unit/kgBB, maksimal
dengan dosis rumatan 12 4000 Unit, dilanjutkan dengan
Unit/kgBB maksimal 1000 dosis rumatan 12 unit/kgBB
Unit/jam atau Enoxaparin 2 x 60 maksimal 1000 Unit/jam atau
mg (sebelumnya dibolus 30 mg Enoxaparin 2x60 mg SC
iv) atau Fondaparinux 1 x 2,5 (sebelumnya dibolus 30mg iv di
mg. UGD) atau Fondaparinux 1x2,5
b. Monitoring kardiak. mg SC.
c. Puasa 6 jam. b. Monitoring kardiak
d. Diet jantung 1800 kkal/24 jam. c. Puasa 6 jam
e. Total cairan 1800 cc/24 jam. d. Diet jantung 25-35
f. Laboratorium: profil lipid kkal/KgBB/24 jam
(kolesterol total, HDL, LDL, e. Total cairan 25 -35 cc/kgBB/24
trigliserid) dan asam urat. jam.
f. Laboratorium: profil lipid
(kolesterol total, HDL, LDL,
trigliserid) dan asam urat.
Fase perawatan a. Sama dengan langkah 2 a-f a. Sama dengan langkah 2 a-f
biasa (diatas). (diatas).
b. Stratifikasi risiko untuk b. Stratifikasi risiko untuk
prognostik sesuai skala prioritas prognostik sesuai skala prioritas
pasien (pilih salah satu) : 6 pasien (pilih salah satu) :
minutes walk test, Treadmill test, Treadmill test, Echocardiografi
Echocardiografi Stress test, Stress test, Stress test perfusion
Stress test perfusion scanning scanning atau MRI.
atau MRI. c. Rehabilitasi dan Prevensi
c. Rehabilitasi dan Prevensi sekunder
sekunder