i

KERAHASIAN REKAM MEDIS

Nomor Dokumen :

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
SEBAWI

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah Petugas menjaga informasi yang di dapat dari isi

rekam medis hanya untuk diri sendiri ?

2. Apakah Petugas yang menangani rekam medis betul –

betul menjaga berkas rekam medis ?

3. Apakah Petugas memastikan bahwa selain petugas yang

berwenang dilarang masuk ?

GR = ( Ya / ( Ya + Tidak ) X 100 % Sebawi

Pelaksana /Auditor

( ........................................ )
iii