SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOH BASORI
Tempat / tanggal Lahir : JEPARA, 11 JUNI 1984
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : SARJANA (S1)
Alamat : Desa Bugel RT.07 RW.02 Kecamatan Kedung Kabupaten Jepara
Provinsi Jawa Tengah
No HP : 085329088264

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Jepara , 05 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

MOH BASORI