SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : IRVAN TAMPILANG
U m u r : 33 TAHUN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : TANI
Ala mat : KAMPUNG TOLA KEC. TABUKAN UTARA
( Selaku pihak Pertama / Pelapor )

2. N a m a : DENNY B. ENGKA
U m u r : 30 TAHUN
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : POLRI
Ala mat : ASPOL SEKTOR RURAL TABUKAN UTARA
( Selaku pihak Kedua / Terlapor )

Sehubungan dengan Laporan Pihak Pertama pada Unit P3D Polres Sangihe tanggal
21 Maret 2013 tentang ..................................

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyelesaikan permasalahan tersebut secara

damai.
2. Pihak Pertama tidak keberatan / mempermasalahkan lagi tentang laporannya
terhadap Pihak kedua.
3. Pihak pertama telah memaafkan perbuatan Pihak Kedua karena Pihak Kedua berjaji
akan memberikan pelayanan kepada masyarakat yang lebih baik lagi.
4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelesaikan perkara ini secara
musyawarah damai dan menyatakan permasalahan ini telah selesai.
5. Apabila dikemudian hari ada orang / Pihak lain yang mempermasalahkan perkara ini
maka hal tersebut tidak benar dan Pihak Pertama siap mempertanggung jawabkan
secara hukum.

Demikianlah surat pernyataan bersama ini kami buat dengan benar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Tola, 24 Juni 2013

Pihak Kedua Pihak Pertama

DENNY ENGKA IRVAN TAMPILANG

MENGETAHUI
KAPITALAUNG TOLA

A. LASIENG