PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEI SEMAYANG
KECAMATAN SUNGGAL
Jalan Sei Mencirim Gg. Puskesmas

KodePos - 20351

Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

6][

+RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

UPT. PUSKESMAS SEI SEMAYANG

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS :
II Keluhan Utama Pasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. …………………………………………………………………………………………
……….
b. …………………………………………………………………………………………
……….
c. …………………………………………………………………………………………
……….
d. …………………………………………………………………………………………
……….
VI Terapi yang telah diberikan :
a. …………………………………………………………………………………………
……….
b. …………………………………………………………………………………………
……….
 c. …………………………………………………………………………………………
……….
d. …………………………………………………………………………………………
……….
VI Alasan merujuk :
I

Sei Semayang,

Dokter yang merujuk

_______________________
NIP.