PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG

Jln.Raya Cibeber 1 – Leuwiliang Telp.(0251) 8643290 - 8643291
BOGOR - 16640

FORMULIR PELAPORAN
PADA DUGAAN REAKSI TRANSFUSI DARAH

A. DIISI OLEH PETUGAS RUANGAN

Nama Pasien :……………………………… No RM:……………………………………………….
Ruangan :………………………………
Permintaan Dokter :………………………… Tanggal:………………………….....................

I. Jenis reaksi yang terjadi :

……………………………………………………………………………………………………………………….
II. Lama reaksi terjadi setelah diberikan transfusi :
……………………………………………………………………………………………………………………….
III. Jenis dan volume darah yang sudah di transfusikan :
……………………………………………………………………………………………………………………….

B. DIISI OLEH PETUGAS BANK DARAH

I. Keadaan contoh darah pasien :…………………………………………………………………………..
Sebelum transfusi :……………………………………………………………………………………………
Sesudah transfusi :……………………………………………………………………........................
II. Keadaan urine sesudah transfusi :………………………………………………………………………
III. Pemeriksaa Direct Coomb’s Test
Contoh darah sebelum transfusi :……………………………………………………………………….
Contoh darah sesudah transfusi :………………………………………………………………………..
IV. Pemeriksaan uji silang serasi dan golongan darah terhadap.
Darah pre transfusi :
Nomer Kantong Phase I Phase II Phase III
…………………….. ………………….. …………………… ……………………..
…………………….. ………………….. …………………… ……………………..
Darah post transfusi :
Nomer Kantong Phase I Phase II Phase III
…………………….. ………………….. …………………… ……………………..
…………………….. ………………….. …………………… ……………………..
V. Pemeriksaan terhadap pencatatan
Nomer kantong Golongan Darah
……………………. ……………………… : SAMA : TIDAK SAMA
……………………. ……………………… : SAMA : TIDAK SAMA
VI. Kesimpulan dan tindakan yang diambil (Setelah ada pembicaraan hasil pemeriksaan
antara doter yang merawat dan dokter Bank Darah).
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui,
Dokter yang meminta darah Petugas Bank Darah
Rumah Sakit Umum Daerah Leuwiliang
(……………………………………) (……………………………………………)