BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI UPT PUSKESMAS

KECAMATAN .... TAHUN 2018

I. PENGANTAR
UPT Puskesmas Kecamatan .... terletak di Kecamatan .... ....,
dengan luas wilayah kerja 4,13 Km2, terdiri dari 14 Desa
Kegiatan yang dilaksanakan di UPT Puskesmas Kecamatan ....
terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat, Upaya Kesehatan
Perorangan, kefarmasian dan laboratorium serta pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring Puskesmas. Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat Essensial yang diselenggarakaan yaitu : Promkes,
Kesehatan Lingkungan, Gizi, KIA dan KB, P2P, Pengobatan dan
Perkesmas.
Upaya pengembangan yang dilakukan berupa UKS, UKGS dan
UKGM, Kesehatan Jiwa, Pelayanan kesehatan Tradisional, Kesehatan
Olah raga, Kesehatan Indera, Kesehatan Lansia, Kesehatan Kerja,
Kesehatan Haji, Bencana dan P3K. Upaya Kesehatan perseorangan
melakukan pelayanan Umum, Kesehatan gigi dan mulut, KIA dan KB,
dan Jaringan pelayanan Puskesmas terdiri dari Pustu Waringin dan
Pustu Talaga.

II. HASIL SELF ASSESMENT

Adapun hasil self assesment akreditasi .... adalah sebagai berikut:
SKOR
N TOTAL MAKSI
BAB CAPAIAN
O SKOR MUM
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan 455 590 77,12%
Puskesmas (PPP)
2 BAB.II. Kepemimpinan dan 950 1210 78,51%
Manajemen Puskesmas.(KMP).
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas 225 320 70,31%
(PMP)
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang 405 530 76,42%
Berorientasi Sasaran (PPBS)
 5 BAB.V. Kepemimpinan dan 790 1010 78,22%
Manajemen Program Puskesmas
(KMPP).
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. 410 520 78,85%
(SKM).
SKOR
N TOTAL MAKSI
BAB CAPAIAN
O SKOR MUM
E.P
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang 1060 1510 70,20%
Berorientasi Pasien (LKPP).
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang 1250 1720 72,67%
Layanan Klinis (MPLK).
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan 420 580 72,41%
Keselamantan Pasien (PMPK).
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM 5965 7990
E.P
CAPAIAN Puskesmas 74,96%

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS KECAMATAN ....
Digunakan di Puskesmas.
Maksimum 60 huruf.

Alamat Lengkap

No Telepon
Langsung
No faksimil -
E-mail pkm....@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk Puskesmas
-
dengan perawatan)

Dinas Kesehatan Kabupaten Dinas Kesehatan ....

Alamat
 No telpon
langsung (0254) 200526

No faksimil -
E-mail
Alamat web dinkes.serangkab.go.id

IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon,
Faksimil, Handphone, E-mail. Nomer dan Tanggal Surat Keputusan /
Tanggal mulai menjabat,
Kepala Puskesmas

Kepala Sub Bagian Tata

Usaha

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan Masyarakat dan
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat

Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian, dan
Laboratorium

Penanggung jawab jaringan

pelayanan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan
 Penanggung Jawab Mutu

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas
pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak mana pun dengan memberi
tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
Belum ada
Tanggal Jenis Survey Organisasi Penilai Mutu Lulus Gagal
Yang Lain
Belum ada
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk
ditunjukkan aslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No Puskesmas Tanggal Sebutkan Izin Terpenting

505/Regdit-
P.SDM/DKK/III/2014
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Adapun pencapaian kegiatan UKP .... Tahun 2017 adalah sebagai berikut:

Pelayanan Jumlah/ thn

1. Rawat Jalan 21.368
2. Gawat Darurat 150
3. Satu hari (one day) -
4. Rawat inap -
5. Home care 144 KK
6. Dll
i) BOR*) -
ii) ALOS*) -
iii) TOI *) -
 Jumlah tenaga UPT Puskesmas Kecamatan ....
No Jumlah Tenaga yang ada Jumlah
1 Dokter Umum 2
2 Dokter Gigi 0
3 Perawat 6
4 Bidan 21
5 Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan 2
7 Ahli Teknologi Laboratorium Medik 0
8 Tenaga Gizi 0
9 Tenaga Kefarmasian 1
10 Tenaga Administrasi 1
11 Pekarya 4
Jumlah pegawai tetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Adapun pencapaian upaya kesehatan masyarakat .... tahun 2017 adalah
sebagai berikut:
Upaya Kegiatan Indikator Pencapaian
Kesehatan Kinerja
Masyarakat
Promkes Penyuluhan Dalam 63 63
Gedung
PenyuluhanLuar Gedung 1.041 1.041
Penyuluhan Keliling 11 11
Pembinaan PHBS 100% 89,1%
Pembinaan Toga 31 31
D/S 85% 71,9%
Pembinaan Poskestren - -
KIA K1 100 % 99,8 %
 K4 95 % 94,7 %
Deteksi Bumil Resti oleh 85 % 75,9 %
nakes
Persalinan Tenaga 100 % 97,1 %
Kesehatan
Kunjungan Neonatus 3 90 % 94 %
KF 1 90 % 96 %
KF 3 90 % 88 %
Komplikasi Kebidanan yg 100% 100%
ditangani
KIA Anak KN 1 90 % 94%
KN Lengkap 90 % 94 %
Neonatus Komplikasi yg 80 % 42%
ditangani
Kunjungan Bayi 95 % 90,8 %
Kunjungan Balita 90 % 89,1 %
Upaya Kegiatan Indikator Pencapaian
Kesehatan Kinerja
Masyarakat
Kunjungan Anak Pra 90 % 99,3 %
Sekolah
Gizi N/D 90 % 86,9 %
BGM/D < 15 0,6
ASI Eksklusif 70 % 80%
Fe 1 100 % 99,8 %
Fe 3 95 % 95 %
Fe Bufas 90 % 97 %
Vit A Balita 85 % 96,9 %
Garam Beryodium 100 % 99,1%
Kesling Rumah Sehat 100 % 67,7 %
Kualitas Air Bersih 100 % 77,2 %
Jamban Sehat 81 % 69,5 %
TTU memenuhi Syarat 100 % 77,8 %
TPM memenuhi Syarat 100 % 70,9 %
P2P (Imunisasi) HB0 80 % 96 %
BCG 95 % 96,3 %
Polio 1 95 % 96,3 %
PV 1 90 % 94,4 %
PV 2 90 % 94,4 %
PV 3 90 % 93,1 %
Polio 4 95 % 93,1 %
Campak 90 % 93,1 %
BIAS Campak 100 % 95,6 %
BIAS Dt Kelas 1 100 % 95,4 %
BIAS Dt Kelas 2 100 % 93 %
TB Penemuan kasus baru 10 % 35,5 %
TB Paru
 Penderita TB BTA (+) >65 % 95.4%
yang diobati dan
dinyatakan sembuh
Surveilans DBD 25 kasus
Pneumonia 138
Malaria 0
Kusta 0
Campak 34
Diare 293
Rabies 13
Kasus KLB 0

VIII. SARANA PUSKESMAS

Adapun denah .... adalah sebagai berikut :
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No Upaya –Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
1 Penambahan ruang Pasca nifas, Ruang Tunggu Pasien.
2 Relokasi ruang Pendaftaran, MTBS, Kefarmasian, tempat
parkir
3 Rehab dan Perluasan Ruang Laboratorium
4 Penambahan akses baru bagi Ruang UGD Maternal
5 Melakukan survey kepuasan pelanggan, kebutuhan
pelanggan, membuat kotak saran dan Audit Internal
6 Rapat tinjauan manajemen

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

a. Hasil survey kepuasan pelanggan .... tahun 2017 adalah 78.38 %
dalam kategori BAIK. Hasil kotak saran dibahas dalam rapat bulanan
dan ditindak lanjuti. Serta Puskesmas Rawang.
X. PERSIAPAN SURVEI
a. Penanggung jawab permohon (contact person)
Nama Lengkap
Jabatan
Alamat

No telepon
No Hp
Email
b. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Propinsi Jarak
ibu Kota Propinsi ke Puskesmas :10 km (perjalanan mobil 20
menit)
Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km (perjalanan mobil 30 menit)

c. Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan

(jika diperlukan transportasi penerbangan)
 [ v ] Ada [ ] Tidakada
diperlukan perjalanan darat 10 km (30 menit) Informasikan jenis hotel
yang disediakan untuk surveyor.
Nama
Alamat
No telepon
No Fax
Email
Web/hotspot

Padang, 06 Juni 2018

Kepala ....