Hasil

Antara Agustus 2003 dan Januari 2004, kami mendekati 4769 wanita yang tidak memiliki tes
sifilis selama kehamilan sewa yang ditonton mereka tentang partisipasi dalam penelitian kami.
276 (5,8%) menolak untuk par- ticipate. wawancara non-sistematis dengan wanita-wanita
menunjukkan bahwa dalih di balik utama untuk memilih untuk tidak berpartisipasi adalah:
keengganan untuk mengetahui status HIV mereka (meskipun tes HIV tidak dilakukan sebagai
bagian dari studi); kurangnya waktu untuk pergi melalui proses pengumpulan data; dan perlu
persetujuan pasangan. Kami dikecualikan hasil dari 6 (0,1%) perempuan karena sampel serum
mereka lakukan tidak sampai pada referensi Beira laboratorium yang tory. Dengan demikian,
data dari 4487 wanita dimasukkan dalam analisis.

Tujuh (0,2%) ICS HF hasil tes dan 65 (1,4%) RPR HF hasil tes hilang karena hasil tidak dicatat
setelah ujian telah dilakukan, tapi kami tidak mengecualikan peserta tersebut. Jika ticipant par-
memiliki hasil baik dari ICS HF atau RPR HF kami membandingkan hasilnya dengan standar
emas.
Dari 106 sampel dari ulkus genital, enam spesimen tidak tiba di laboratorium; 100 sisanya diuji
dengan noda imunofluoresensi langsung untuk T. pallidum. Dua sampel positif, dua memiliki
volume yang memadai dari spesimen, dan 96 negatif untuk T. pallidum.

Tabel 1 merangkum karakteristik umum peserta. Setelah mengontrol fasilitas kesehatan, kami
tidak mencatat setiap perbedaan status sosial ekonomi atau prevalensi sifilis antara HIV diuji
perempuan dan orang-orang yang tidak mendaftar di tes sukarela. Hampir semua kasus malaria
tanpa gejala dan disebabkan oleh infeksi P. falciparum.Rata rata kepadatan parasit aseksual
adalah 3488 parasit / ml (± 9759) pada parasitemia perempuan. Hasil tes standar emas
menunjukkan 381 (8,5%) peserta dengan sifilis aktif, 150 (3,3%) tua atau diobati kasus, 46
(1,0%) palsu-positif biologis, dan 2 (0,04%) sifilis primer kasus. Dari kasus sifilis aktif, 282
(74,2%) memiliki titer RPR <1: 8 dan 29 (8%) memiliki presentasi klinis yang kompatibel
dengan primer (n = 20) dan / atau sifilis sekunder (n = 11). Fisik manifestasi konsisten dengan
primer dan sifilis sekunder berkorelasi buruk dengan imunofluoresensi langsung positif noda
untuk T. pallidum. Satu TPHA-positif / RPR-positif dan satu Kasus TPHA-negatif / RPR-negatif
adalah dikonfirmasi sebagai sifilis primer secara langsung noda immunofluorescence untuk T.
pallidum. Dari 318 wanita yang melaporkan riwayat sifilis positif, 212 (67%) memiliki hasil
TPHA dan RPR negatif.

Tabel 2 menunjukkan kesepakatan antara TPHA (dilakukan di laboratorium referensi Beira), ICS
dan RPR hasil dari tes yang dilakukan di laboratorium rujukan dan fasilitas kesehatan.
Kesepakatan antara ICS (ICSHF dan ICSRef) dan hasil TPHA dan antara ICSRef dan hasil
ICSHF secara signifikan lebih tinggi daripada perbandingan RPR hasil dari berbagai situs (P
<0,001). Koefisien kesepakatan antara ICSRef dan TPHA secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan dengan perbandingan ICSHF dengan TPHA (P = 0,002). Lebih dari dua pertiga
dari ketidaksesuaian ICS antar-laboratorium adalah hasil ICSHF negatif dan ICSRef positif. Ada
66 hasil ICSRef positif yang lemah (13% dari hasil ICSRef positif), yang menyumbang 40% dari
ketidaksesuaian ICSRef-to-ICSHF. Kami tidak mencatat perbedaan dalam diagnostic keakuratan
ICS dengan penggunaan EDTA atau tabung kapiler non-EDTA (P = 0,1). Dua pertiga (n = 50)
dari ketidaksesuaian ICSRef-to-TPHA terjadi dalam sampel dari wanita yang hasil ICSHF-ke-
ICSRef sesuai.

Dengan menggunakan regresi logistik multinomial, kami mengidentifikasi faktor yang terkait
dengan ICSRef negatif yang negatif dan hasil TPHA positif: infeksi HIV (OR 3,5, (95% CI: 1,5-
11)), dan lesi kondilomatosa (4,6 [1,3-16,6]) untuk semua sifilis. kelompok, dan malaria (3,6
(95% CI: 1,2-11,3) untuk kelompok sifilis aktif saja. ICSRef positif terhadap hasil TPHA negatif
dikaitkan dengan usia yang lebih tua (1,6 (95% CI: 1,2-2,1)) dan jumlah kehamilan yang lebih
tinggi (1,3 (95% CI: 1,1-1,5) untuk semua kasus sifilis

Reaktivitas tingkat rendah RPR (titer <1: 2) hadir dalam 100 (79,4%) dari RPRHF negatif
terhadap perselisihan RPRRef positif: kami tidak mengidentifikasi variabel pasien yang terkait
dengan hasil sumbang RPRRef-to-RPRHF.Teknisi yang tidak mengetahui hasil sebelumnya
menguji ulang sampel acak dari sampel sumbang RPRRef-ke-RPRHF, dan hasil RPRRef
dikuatkan pada 41 dari 45 (91%) kasus.

Tabel 3 menunjukkan karakteristik akurasi diagnostik ICS dan RPR oleh kelompok serologi
sifilis. The ICS, dilakukan baik di fasilitas kesehatan dan laboratorium rujukan out-dilakukan
RPR sehubungan dengan sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi positif dan negatif.
Perbedaan sensitivitas antara tes ICSRef dan ICSHF, dan antara ICSHF dan RPRHF secara
statistik signifikan untuk semua kelompok serologi sifilis ditunjukkan pada tabel 3 (P <0,001
dalam perbandingan berpasangan).

Sehubungan dengan spesifisitas, ada perbedaan yang signifikan antara tes dan situs untuk semua
kelompok sifilis (P <0,02). Nilai prediktif negatif juga berbeda secara signifikan di tes dan lokasi
pengujian untuk setiap kelompok serologi sifilis (P <0,001). Nilai prediktif positif berbeda secara
signifikan pada semua kelompok sifilis di seluruh tes dan lokasi pengujian (P <0,006), dan sifilis
aktif untuk perbandingan antara ICSRef dan RPRHF (P = 0,03). Sensitivitas RPRHF secara
signifikan lebih rendah dalam 1: 1 serum reaktivitas daripada dalam> 1: 2 reaktivitas serum
(51% versus 79,2%, P <0,001). Kami juga mencatat perbedaan signifikan antara sensitivitas
ICSHF setelah stratifikasi oleh tingkat reaktivitas serum RPR yang sama (77,2% vs 89,2%, P =
0,003), tetapi tidak untuk ICSRef (P = 0,4).
Selama bulan pertama penelitian, Agustus 2003, sensitivitas ICSHF adalah 90% (95% CI: 80-
96). Namun, sensitivitas menurun secara bertahap, dan pada bulan lalu turun menjadi 78% (95%
CI: 69-86), jauh lebih rendah dibandingkan pada awal penelitian (c² uji tren P = 0,03). Perubahan
ini berkorelasi dengan peningkatan jumlah pasien, prevalensi malaria yang lebih tinggi, dan
kurangnya pengawasan di klinik. Kami mencatat penurunan yang serupa tetapi tidak signifikan
untuk sensitivitas ICSRef.
Dari 1597 wanita dengan status HIV yang diketahui, 51 (37%) dari 137 sifilis aktif dan 20 (38%)
dari 52 tua atau kasus sifilis yang diobati adalah HIV positif. Dari 4408 wanita dengan status
malaria yang diketahui, 53 (14%) dari 376 aktif sifilis dan 19 (13%) dari 150 sifilis lama atau
diobati positif untuk malaria. Penggunaan ambang yang berbeda untuk definisi kepadatan parasit
malaria "signifikan" tidak mengubah keakuratan tes. Ada terlalu sedikit perempuan yang
terinfeksi malaria dengan demam (n = 8) untuk memungkinkan kita melakukan analisis
subkelompok.

Tes ICSRef adalah yang paling sensitive dari tes (P <0,01 dalam perbandingan berpasangan),
independen dari malaria atau status HIV. Untuk kasus sifilis aktif, sensitivitas ICSRef tidak
signifikan lebih rendah untuk wanita dengan HIV (P = 0,2), tetapi sensitivitas dipengaruhi oleh
koinfeksi malaria (P = 0,01). Namun, kami tidak mencatat pola yang sama pada peserta dengan
malaria untuk hasil ICSHF. Selain itu, jumlah peserta sifilis-positif yang juga memiliki HIV atau
malaria terlalu kecil untuk memungkinkan kami kekuatan yang cukup untuk menilai perbedaan
dalam akurasi diagnostik pada kelompok koinfeksi dan non-koinfeksi.

Kekhususan tes ICSRef di kelompok sifilis lama atau diobati lebih tinggi untuk peserta yang
HIV negatif (92,2%) dibandingkan pasien HIV positif (86,4%) (P <0,001). Nilai prediktif negatif
dari ICSRef secara signifikan lebih tinggi pada semua kelompok sifilis untuk HIV negatif
(99,2%) dibandingkan pasien HIV positif (97,2%) (P = 0,006), dan pada kelompok sifilis aktif
untuk pasien yang tidak memiliki malaria (99,6%) dibandingkan dengan mereka yang positif
malaria (99,0%) (P = 0,01).

Ada beberapa hasil TPHA yang tidak valid dan tidak pasti (n = 18). Proporsi hasil tersebut lebih
tinggi pada pasien dengan malaria (n = 6, OR 3,3 (95% CI: 1,2-8,9)). Dari 45 kasus positif palsu
RPR, 8 (18%) memiliki malaria (1,4 (95% CI: 0,7-3,1)).

Diskusi

Hasil kami menunjukkan bahwa akurasi diagnostik ICS secara signifikan lebih baik daripada
RPR bahkan setelah mengendalikan HIV, malaria dan tingkat layanan (yaitu, apakah tes
dilakukan di fasilitas kesehatan atau laboratorium rujukan). Keakuratan tes ICS lebih baik
dibandingkan dengan TPHA yang dilakukan di laboratorium referensi Beira, tetapi akurasi ICS
menurun ketika dilakukan di fasilitas kesehatan. Artinya, akurasi ICS lebih besar ketika
digunakan oleh staf laboratorium dengan tingkat pelatihan yang lebih tinggi dan dalam
pengaturan dengan infrastruktur dan pengawasan yang lebih baik daripada ketika dilakukan oleh
staf di fasilitas kesehatan.

Sensitivitas ICS untuk sifilis aktif di laboratorium rujukan menurun secara signifikan di hadapan
malaria; Infeksi HIV tidak mempengaruhi akurasi diagnostik ICS secara signifikan. Meskipun
ICS memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah daripada TPHA, ICS dapat
memungkinkan sifilis untuk didiagnosis di fasilitas kesehatan yang tidak memiliki laboratorium
dan tes juga menawarkan harapan untuk meningkatkan diagnosis sifilis di fasilitas dengan
laboratorium.

Meskipun 9,5% tingkat keseluruhan RPR sifilis dalam kelompok sampel kami pada kunjungan
antenatal pertama adalah tinggi, itu lebih rendah daripada tingkat 15,1% yang dijelaskan untuk
Beira dalam 5 tahun sebelumnya dari 1998-2003. Alasan untuk perbedaan ini mungkin termasuk
tren sekular positif karena peningkatan konseling, diagnosis dan pengobatan terutama dalam
perawatan antenatal atau peningkatan penggunaan kondom yang diminta oleh epidemi AIDS.
Penjelasan lain adalah kinerja yang salah dari prosedur laboratorium (penggunaan whole blood,
waktu variabel dan teknik rotasi, konservasi reagen yang buruk), tingkat pengawasan yang
rendah, dan peningkatan tingkat kematian pada populasi yang rentan sifilis atau terinfeksi.

Riwayat sifilis yang dilaporkan sendiri dan pengobatan tidak dapat diandalkan dalam populasi
penelitian kami. Proporsi wanita dengan riwayat sifilis sebelumnya yang melaporkan telah
menerima pengobatan sifilis dan yang memiliki hasil serologi negative untuk semua tes sifilis
lebih tinggi dari yang diharapkan. Penjelasan termasuk recall yang tidak akurat, penjelasan yang
tidak memadai yang diberikan kepada pasien dan pasangannya ketika mereka menerima
pengobatan, RPR positif palsu sebelumnya, over-pengobatan sifilis sebagai akibat dari
penggunaan algoritma WHO untuk pengobatan sindrom infeksi menular seksual, dan mungkin
pengembalian tes serologis ke non-reaktif setelah perawatan.

Kami membandingkan hasil penelitian kami dengan evaluasi berbasis laboratorium WHO
diagnostik sifilis cepat menggunakan subsampel acak dari 400 sera, dan kami tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dengan sensitivitas (c² tes P = 0,09) dan spesifisitas (P = 0,5) dari
ICSRef kami . Dibandingkan dengan studi lapangan lainnya, data kami pada sensitivitas RPRHF
untuk sifilis aktif menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dengan yang dilaporkan di
Gambia (P> 0,3) dan di Senegal (P> 0,5), 37 tetapi sensitivitas kami lebih rendah daripada yang
dilaporkan. dalam studi Afrika Selatan (P <0,01).

Sebuah Salah
satu contoh positif bagi noda imunofluoresensi langsung untuk T. pallidum negatif untuk
semua tes serologi.
b CI = selang kepercayaan.

c TPHA = Treponema pallidum haemagglutination assay.

d RPR + hasil dalam kategori ini mewakili hasil positif palsu di fasilitas kesehatan dan menurut definisi,
sensitivitas harus 0.

e RPR = cepat reagin plasma. TPHA

Skrining antenatal untuk sifilis biasanya dilakukan dengan tes non-treponemal, baik sendiri atau
dalam kombinasi dengan tes treponemal.6, 9, 25, 27, 28, 30, 38 Namun, penggunaan tes
treponemal sebagai satu-satunya cara untuk mendiagnosis sifilis memiliki implikasi kesehatan
masyarakat yang penting. Sekitar 20% wanita hamil yang memiliki hasil positif dari tes ICSHF
adalah TPHA-positif / RPR-negatif (2,1% dari semua wanita yang diuji). Namun, hanya 14%
dari wanita TPHA-positif / RPR-negatif yang melaporkan pengobatan sifilis sebelumnya.

Di Mozambik ada sekitar satu juta kunjungan antenatal pertama setiap tahun. Dengan
menggunakan ICSHF sebagai tes skrining utama, kami akan mendeteksi dengan benar 93.800
kasus sifilis setiap tahun, dengan asumsi prevalensi sifilis yang sama dan ICSHF dicatat dalam
penelitian kami. Dari kelompok ini 93.800 perempuan, sekitar 27.000 (15.000 TPHA-positif /
RPR-negatif dan 12.000 TPHA-positif / kasus RPR-positif) tidak akan didiagnosis dengan
menggunakan tes RPRHF. Perbedaannya bisa melebihi 20.600 untuk masing-masing kelompok
serologis ini jika kualitas pengujian di fasilitas kesehatan sama dengan laboratorium rujukan.

Meskipun dengan ICS kami akan mendeteksi kasus sifilis yang lebih aktif daripada yang
terdeteksi saat ini dengan RPR, kami juga akan mendeteksi lebih banyak kasus TPHA-positif /
RPRnegatif. Apakah pasien ini benar-benar melewati kasus sifilis yang diobati atau

pasien dengan sifilis lanjut yang tidak diobati, sifilis aktif dengan RPR negatif palsu, atau sifilis
primer awal sulit untuk diketahui. Wanita dengan sifilis yang tidak diobati, terutama jika
koinfeksi HIV, beresiko mengalami komplikasi sifilis (yaitu neurosifilis dan tersier lainnya).
manifestasi) dan dapat menularkan infeksi ke anak mereka atau ke pasangan seksual mereka.
Dalam pengaturan seroprevalensi HIV yang tinggi dan ketersediaan diagnosis dan pengobatan
sifilis yang buruk, pasien yang positif TPHA / RPR-negatif mungkin akan mendapat manfaat
dari pengobatan.

Wanita yang telah menjalani diagnosis dan pengobatan sifilis sebelumnya dan yang diskrining
dengan tes ICS pada kehamilan berikutnya mungkin akan kembali melakukan tes positif
terhadap penyakit tersebut. Akibatnya, mereka dan pasangan seksual mereka kemungkinan besar
akan ditawarkan perawatan selama setiap kehamilan. Karena sifilis adalah penyakit yang
ditularkan secara seksual, pemberitahuan berulang dan pengobatan pasangan seksual dapat
menempatkan wanita pada risiko kekerasan dalam rumah tangga dan perpisahan keluarga.
Meskipun kekhawatiran tentang memiliki tes sifilis positif berulang kali pada kehamilan
berikutnya (setelah menerima perawatan yang tepat pada kehamilan sebelumnya) lebih penting
dalam kaitannya dengan penggunaan tes treponemal, itu tidak terbatas pada tes-tes tersebut.
Terutama jika waktu antara kehamilan berikutnya singkat (yaitu, tidak ada waktu untuk tes
nontreponemal menjadi negatif), dan tidak ada tindak lanjut RPR kuantitatif, atau catatan klinis.

Mengingat ukuran sampel kecil dalam penelitian kami, temuan kami tentang perbedaan akurasi
diagnostik antara pasien dengan malaria atau HIV, atau keduanya harus ditafsirkan dengan hati-
hati. Namun, jika benar, perbedaan yang dijelaskan mungkin memiliki implikasi klinis yang
penting di daerah dengan tingkat HIV dan malaria yang tinggi.

Tes ICS mudah dilakukan. Namun, akurasi diagnostik yang lebih rendah di fasilitas kesehatan
dibandingkan dengan laboratorium rujukan, dan penurunan akurasi selama penelitian ini
memprihatinkan. Untuk mendapatkan hasil yang akurat secara konsisten, pelatihan berkelanjutan
dan pengawasan sistematis dengan kontrol kualitas reguler diperlukan. Penekanan khusus harus
dilakukan pada pengakuan hasil ICS positif-lemah. Sumber cahaya yang baik sangat penting
untuk hasil tes ICS yang lebih akurat. Kami tidak mengukur suhu laboratorium secara sistematis,
sehingga tidak dapat menggambarkan hubungan antara kinerja uji dan suhu lingkungan.

Penggunaan ICS secara luas di Mozambik dan pengaturan yang sebanding akan menghasilkan
peningkatan yang substansial dalam kapasitas lokal untuk mencegah sifilis kongenital. Lebih
lanjut, penggunaan ICS akan memungkinkan deteksi dan perawatan yang tepat waktu penyakit,
sehingga mengurangi angka kematian dan morbiditas ibu, perinatal dan bayi di wilayah tersebut.

Temuan kami penting untuk perhitungan efektivitas biaya dari intervensi. Mereka juga
menunjukkan perlu memastikan tingkat pengembalian ke ICS-negatif pada pasien yang terinfeksi
sifilis yang memiliki pengobatan yang tepat. Selanjutnya, penting untuk mendefinisikan lebih
jelas efek dari pengubah fungsi kekebalan pada akurasi diagnostik tes. Akhirnya, sangat penting
untuk merancang intervensi yang akan mempromosikan tingkat akurasi yang tinggi dalam
pengujian yang berkelanjutan dalam pengaturan fasilitas kesehatan.

Ucapan terima kasih

Kami mengakui bantuan dari Kementerian Kesehatan Mozambik, petugas kesehatan dari klinik
yang terlibat dalam penelitian dan dari laboratorium referensi Rumah Sakit Pusat Beira; Program
Teknologi Tepat Guna di bidang Kesehatan (PATH); Staf Aliansi Kesehatan Internasional di
Mozambik dan di Seattle, Washington; Dr Elena Folgosa, Dr James P Hughes dan Dr Christina
Marra.

Pendanaan: The Bill and Melinda Gates Foundation mendanai penelitian ini.

Minat yang bersaing: tidak ada yang dinyatakan.

ringkasan
Perbandingan akurasi diagnostik dari tes immunochromatographic cepat dan tes reagin
cepat untuk skrining prenatal untuk sifilis di Mozambik

Tujuan program pengendalian Sifilis di negara berkembang menghadapi layanan analitis yang
tidak memadai, keterlambatan diagnosis, dan keraguan tentang metode skrining saat ini. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk membandingkan akurasi diagnostik dari tes strip
immunochromatographic cepat (ICS) dan tes reagin cepat (RPR) dengan

Metode Referensi Gabungan (RPR, uji hemaglutinasi treponemal ringan dikombinasikan dengan
tes antibodi fluoresen langsung di laboratorium rujukan) untuk pemeriksaan sifilis selama
kehamilan.

Metode Penelitian ini memperhitungkan hasil tes dari 4789 wanita yang melakukan kunjungan
antenatal pertama mereka di salah satu dari enam pusat kesehatan di Provinsi Sofala di
Mozambique tengah. Dia membandingkan akurasi diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, dan nilai-
nilai prediksi positif dan negatif) dari ICS dan RPR jenis dipraktekkan di pusat-pusat kesehatan
dan ICS dilakukan di laboratorium rujukan. Perbandingan juga dibuat dalam subkelompok yang
didefinisikan oleh status HIV dan status malaria.

Hasil Untuk sifilis aktif, sensitivitas tes ICS adalah 95,3% di laboratorium rujukan dan 84,1% di
pusat kesehatan. Sensitivitas tes RPR yang dilakukan di pusat kesehatan adalah 70,7%. Untuk
spesifisitas dan nilai prediksi positif dan negatif, perbedaan serupa diamati. ICS berkinerja lebih
baik daripada RPR dalam semua perbandingan (p <0,001).

Kesimpulan Akurasi diagnostik ICS tidak jauh dari metode referensi. Penggunaan tes ini di
Mozambik dan dalam konteks yang serupa dapat meningkatkan diagnosis sifilis di pusat-pusat
kesehatan, baik mereka memiliki laboratorium atau tidak.

Ringkasan

Perbandingan akurasi diagnostik tes immunoassay cepat dan cepat reagin plasma untuk
skrining sifilis prenatal di Mozambik

Tujuan Di negara berkembang mengontrol program sifilis terhambat oleh kurangnya layanan
laboratorium, diagnosis tertunda, dan keraguan tentang metode skrining saat ini. Kami
memutuskan untuk membandingkan akurasi diagnostik strip immunochromatographic (IC) dan
uji rapid plasma reagen (RPR) dengan bukti referensi gabungan (RPR, Treponema pallidum
hemaglutinasi dan imunofluoresensi langsung di laboratorium rujukan) untuk deteksi sifilis pada
kehamilan.

Metode Kami termasuk hasil tes dari 4789 wanita menghadiri kunjungan antenatal pertama
mereka di salah satu dari enam puskesmas yang dipilih di provinsi Sofala (central Mozambik).
Kami membandingkan akurasi diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, dan nilai-nilai prediksi positif
dan negatif) dari IC dan RLR yang dilakukan di pusat-pusat kesehatan dan IC dilakukan di
laboratorium rujukan. Kami juga membuat perbandingan subkelompok berdasarkan status
serologis sehubungan dengan HIV dan malaria.

Hasil Untuk sifilis aktif, sensitivitas CI adalah 95,3% di laboratorium rujukan, dan 84,1% di
pusat-pusat kesehatan. Sensitivitas RRP di kedua adalah 70,7%. Kekhususan dan nilai prediksi
positif dan negatif menunjukkan perbedaan yang sama. CI mengungguli RRP dalam semua
perbandingan (P <0,001).

Kesimpulan: Keakuratan diagnostik dari CI adalah baik dibandingkan dengan tes referensi. Di
Mozambik dan pengaturan serupa lainnya, HF akan meningkatkan diagnosis sifilis di pusat-pusat
kesehatan, apakah mereka memiliki laboratorium atau tidak.