REFRAT

INKOMPETENS SERVIKS

Disusun oleh :

dr.Yussya Aulia Malik

PPDS OBGIN UNAND

Pembimbing :
dr. BOBBY INDRA UTAMA,SpOG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN /SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR.M.DJAMIL PADANG
2017
0
 INKOMPETENSI SERVIKS

Pendahuluan
Inkompetensi serviks merupakan penyebab abortus habitualis trimester kedua
kehamilan. Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks untuk
mempertahankan suatu kehamilan oleh karena defek fungsi maupun struktur pada
serviks. Meskipun beberapa kasus inkompetensi serviks melibatkan faktor mekanik
seperti hipoplasia serviks kongenital, riwayat operasi serviks, dan trauma serviks yang
luas, kebanyakan wanita dengan diagnosis klinis serviks inkompeten memiliki anatomi
serviks yang normal. Pematangan serviks yang dini mungkin merupakan jalur akhir dari
berbagai proses patofisiologi seperti infeksi, kolonisasi, inflamasi dan predisposisi genetik
atau hormonal.1,2

Anatomi Serviks
Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur
fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm. Serviks
disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral. Sebagian bawah dari
serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio vaginalis, dan muara serviks ke
dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian eksterior dari ostium serviks disebut
ektoserviks sedangkan bagian proximal dari ostium serviks disebut endoserviks, yang
menghubungkan kavum uteri dengan vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks
disebut forniks, dan terbagi menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan
kedudukannya masing-masing terhadap serviks.1,3
Sistem anatomi serviks meliputi :
1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi oleh
struktur vaskuler, saraf, dan limfatik:
2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang merupakan
cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke pleksus hipogastrikus.
3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan
endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang dibandingkan
dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf sensoris serta ujung saraf

1
 simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu, harus berhati-hati dengan endoserviks
saat melakukan kuretase sebab ada kemungkinan untuk mencetuskan reaksi
vasovagal. Beda halnya dengan ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi
beberapa tindakan seperti biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy.
4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur drainase yaitu
dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke nodus sakral, dan
posterolateral ke nodus iliaka internal.

Gambar 1. Anatomi Serviks

2
Definisi Inkompetensi Serviks
Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan trimester kedua
yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh kelemahan pada integritas
jaringan serviks dimana leher rahim mengalami penipisan dan dilatasi sebelum waktunya
tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh
pengeluaran janin belum matang. Inkompetensi serviks terjadi sehingga menyebabkan
persalinan prematur, ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.1,2,3
Serviks merupakan barier mekanik yang memisahkan kehamilan dari flora bakteri
vagina. Banyak pasien dengan dilatasi serviks pada midtrimester yang asimptomatis
memiliki bukti adanya infeksi intrauterin subklinis. Tidak jelas apakah ini merupakan
invasi mikroba akibat dilatasi serviks yang prematur. Ketika terjadi pematangan serviks
yang prematur, barier mekanik terganggu dan selanjutnya dapat menyebabkan proses
patologis (misalnya kolonisasi pada saluran kemih bagian atas) yang berakhir pada
kelahiran prematur spontan. Pada inkompetensi serviks yang berhubungan dengan
kelainan mekanik, penanganan suportif misalnya cerclage suture dapat mencegah infeksi
dan dapat memperpanjang masa kehamilan. Sebaliknya, jika perubahan pada serviks
adalah akibat proses non mekanik, maka cerclage menjadi kurang efektif dan bahkan
berbahaya dalam beberapa kasus karena kemungkinan adanya komplikasi inflamasi dan
infeksi.1

Etiologi
Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang memegang
peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :1,3
a. Faktor kongenital
Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks menyebabkan
kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang ditemukan. Pada primigravida
yang tidak pernah mengalami trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini.
b. Faktor akuisita
Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai ostium uteri
internum, misalnya pada persalinan normal, tindakan cunam yang traumatik,
kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di daerah serviks yang terlalu rendah,

3
 dilatasi dan kuretase berlebihan, amputasi serviks, konisasi ataupun kauterisasi.
Kelainan ini lebih sering ditemukan.
c. Faktor fisiologik
Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi uterus yang
abnormal. 1,3
Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang menggunakan dietilstilbestrol akan
berakibat janin yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita
inkompetensi serviks. 3,4

Gambar 2. Kondisi serviks pada keadaan Inkompetensi Serviks

Epidemiologi
Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena
diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang disetujui
secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu studi
epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah sekitar 0,5%
pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita dengan abortus
trimester kedua sebelumnya.1
Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks
dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33 minggu.
Cerclage ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13 persen wanita dalam

4
kelompok cerclage disampaikan sebelum 33 minggu dibandingkan 17 persen pada
kelompok noncerclage. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage, satu kelahiran sebelum
33 minggu adalah dicegah.1,2,3

Tabel 1. Hubungan panjang serviks dengan risiko terjadinya persalinan prematur

Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur

Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang dipanggil pelunakan serviks, adalah
kompleks dan tidak difahami. Apa yang diketahui adalah serviks adalah struktur anatomi
dinamik yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya
, dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang kuat
yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika tiba masanya persalinan, kolagennya mengalami
degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk dilatasi. Ini
mengakibatkan ketidaksempurnaan dalam proses ini dan; atau waktu pelunakan yang
tidak sesuai waktunya dan menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya
kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).2
Infeksi dan inflamasi sangat berhubungan dengan kelahiran prematur dan
pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang untuk
terjadinya persalinan premature berbanding terbalik dengan panjang kanalis servikalis,
yang berisi lender yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik atau antibakteri leher rahim
secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya dengan paparan dietilstilbestrol intra-
uterin atau dengan operasi atau trauma pada serviks, kekuatan serviks mungkin tidak
cukup untuk mempertahankan kehamilan.2

5
Gambar 3. Perbedaan dilatasi serviks pada inkompetensi serviks dan pada persalinan
normal.

Diagnosis
Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat satu
atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran berulang
pada trimester kedua, dengan kerugian masing-masing terjadi pada usia kehamilan lebih
awal dari yang sebelumnya dan kurang kontraksi yang menyakitkan atau peristiwa
berkaitan lainnya. Namun, dalam penemuan ultrasonografi terakhir, definisi ini sedang
ditantang. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan ultrasonografi, terutama transvaginal,
bermanfaat sebagai alat bantu untuk mendiagnosis pemendekan serviks atau
pencorongan ostium interna dan mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten.
Secara umum, panjang serviks sebesar 25mm atau kurang antara 16 dan 18 minggu
gestasi dibuktikan secara prediktif untuk kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat
penghentian kehamilan pada midtrimester.

6
 Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara objektif menilai
panjang serviks dan lebih unggul berbanding pemeriksaan vagina digital atau USG perut
dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi standar emas atau “gold
standard” untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola penipisan
dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara menyalurkan menuju ostium
serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya muncul sebagai “beaking” atau bentuk
mencuih dibentuk dinding samping saluran leher rahim yang berkembang dari ‘Y’ menjadi
ruang berbentuk ‘U’. Panjang leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester
ketiga dan memendek secara progresif setelah itu.

Gambar 4. Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U (korelasi antara

panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum)

Temuan ultrasonografi :
1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U
(hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri
internum).
2. Panjang serviks < 25 mm
3. Protusi membran amnion
4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina. 12

7
 Gambar 5. Hasil USG yang menunjukkan gambaran funnelling pada serviks uteri

Penatalaksanaan
Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-bedah.
Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada wanita
dengan inkompetensi serviks. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur,
menghindari hubungan seksual, dan penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah
direkomendasikan. Penggunaan indomethasin (100mg sekali, diikuti dengan 50mg setiap
6 jam selama 48jam telah dihubungkan dengan penurunan persalinan sebelum 35
minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada wanita dengan
pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.
Penatalaksanaan inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah yaitu
penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut ‘cerclage’. Perdarahan,
kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan kontraindikasi untuk
pembedahan. Terdapat beberapa tehnik ‘cerclage’ yang pernah dilakukan seperti
McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik untuk prosedur cerclage serviks
adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu) kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin
perlu dipasangkan cerclage darurat pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti

8
pembukaan atau pemendekan serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage
darurat, pada kehamilan selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan
cerclage pada serviksnya.

Gambar 6. Pemasangan Cerclage pada Inkompetensi Serviks

9
 Gambar 7. Tehnik Shirodcar

Gambar 8. Tehnik McDonald

Pemasangan cerclage adalah andalan untuk pencegahan kelahiran prematur

pada wanita dengan insufisiensi atau inkompetensi serviks. Pendekatan dan
penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik tunggal yang
terbukti lebih unggul dari yang lainnya.
Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald, yang
menggunakan anestesi local atau regional untuk menempatkan jahitan monofilament
(polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan cervicovaginal. Sebuah
speculum tertimbang dimasukkan ke dalam vagina, dan Sims retractor digunakan untuk
retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan penjepit atau forsep Allis
cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5 gigitan berurutan yang diambil
secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan dipangkas.
Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang sehampir
mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung kemih dari leher

10
rahim. Setelah jahitan dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas simpul jahitan. Prosedur
McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar kerana penempatan jahitan yang
lebih mudah.
Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi, jahitan
ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung kemih jauh dari
segmen bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi,
misalnya perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan bagi pasien yang gagal bagi
penempatan transvaginal, mempunyai penyakit bawaan dengan serviks hipoplasia, atau
memiliki jaringan parut besar dari operasi sebelumnya atau trauma.

Gambar 9. Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan cerclage elektif

dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala inkompetensi
serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening, dilatasi serviks dari
2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur. Pada tahap ini, membrane

11
atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os serviks eksternal. Ada berbagai
metode untuk mendorong membrane atau selaput ketuban ini kembali ke rongga
intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley dapat ditempatkan dalam kandung
kemih atau os serviks untuk mendorong membrane ke atas. Atau balon dapat disisipkan
dibawah pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg.
Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus
dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis. Amniosentesis
transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membrane via amnioreduksi.

Komplikasi
Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban, korioamnionitis,
dan perpindahan dari jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur tindakan dan waktu.
Pecahnya membrane telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan elektif, 3- 65% dari
pemasangan cerclage urgensi dan 0- 51% dari penempatan darurat. Korioamnionitis
dikembangkan dalam 1-60%, 30-35% dan 9-37% dari prosedur, masing-masing.
Perpindahan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur pemasangan elektif. 3,4,5

Prognosis
Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai
kehamilan aterm tinggi.1,2,3

12
 Daftar Pustaka

1. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F.Williams Obstetri 24th edition.

2. Alexander D. Kofinas, MD Director, Kofinas Perinatal Associate Professor, Clinical
Obstetrics and Gynecology Cornell University, College of Medicine. Cervical
insufficiency preterm labor continuum Available at
http://www.kofinasperinatal.org/files/dmfile/Cervicalinsufficiencypretermlaborconti
nuum.pdf diakses tanggal 18 November 2014
3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro dkk,
ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,
Jakarta, 2010,
4. American pregnancy association. Incompetent Cervix : Weakened Cervix
Available at http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/incompetent-
cervix/ diakses tanggal 18 November 2014.
5. Melamed, Nir MD; Hiersch, Liran MD; Domniz, Noam MD; Maresky, Akiva; Bardin,
Ron MD; Yogev, Yariv MD, Predictive Value of Cervical Length in Women With
Threatened Preterm Labor. Available at
6. http://journals.lww.com/greenjournal/pages/articleviewer.aspx?year=2013&issue
=12000&article=00019&type dikases tanggal 18 November 2014.
7. MoonDragon's Womens Health Information Incompetent cervix, (Available at
http://www.moondragon.org/obgyn/disorders/incompetentcervix.html diakses
tanggal 18 November 2014

13