Nomor : .......

/ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016

Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Prof. dr. H. Eddy MS, SpPD., KAI spesialis Penyakit
dalam, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit,
setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan
klinis sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Radiyati Umi Partan, Sp.PD spesialis Penyakit dalam,
sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Amrizal, Sp.PD., FINASIM spesialis Penyakit dalam,
sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Yuniza, Sp.PD spesialis Penyakit dalam, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. M. Muin, Sp. PD spesialis Penyakit dalam, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Adi Permana, Sp.PD spesialis Penyakit dalam, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Yudi Fadilah, SpPD., FINASIM spesialis Penyakit
dalam, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit,
setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan
klinis sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Restu Iman, Sp.PD spesialis Penyakit dalam, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Muhammad Ali Apriansyah, Sp.PD,K-Psi spesialis
Penyakit dalam, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah
Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan
berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan *
rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Anjab Akmal Syakroni, Sp.PD spesialis Penyakit
dalam, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit,
setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas –
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan
untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan
klinis sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. M Nazir, SpA (K) spesialis Anak, sebagai dokter yang
melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Rismarini, SpA ( K) spesialis Anak, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Liza Chairani, SpA spesialis Anak, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan Prof.dr.Zarkasih Anwar, Sp.A (K) spesialis Anak, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Gunawan Tohir, SpB spesialis Bedah Umum, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Fahriza Utama, Sp.B spesialis Bedah Umum, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Donny Rendra, Sp.B spesialis Bedah Umum, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Jimmy Vareta, Sp.B spesialis Bedah Umum, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Bambang Triono, Sp.U spesialis Bedah Urologi,
sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Nur Rahmat Lubis, SpBO spesialis Bedah Ortopedi,
sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Rizal Daulay, Sp.OT spesialis Bedah Ortopedi, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. H. Rusdi Damiri, SpOG spesialis Kebidanan, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Aryani Aziz, Sp.OG spesialis Kebidanan, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Kurniawan, SpOG spesialis Kebidanan, sebagai dokter
yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Ratih Pratiwi, Sp.OG spesialis Kebidanan, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Irma Yanti,SpS spesialis Syaraf, sebagai dokter yang
melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis sebagai
dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr.Budiman Juni Wijaya, Sp.S spesialis Syaraf, sebagai
dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : ......./ K-22/ RSMP-KM/ VII / 2016
Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Ni Made Elva Mayasari, SpJP spesialis Jantung,
sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan * rincian kewenangan klinis
sebagai dokter dengan alasan:
1. ........................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Palembang, 22 Juli 2016
Ketua Sub Komite Kredensial

(dr. Hj. Hasmainah, SpM)

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu