LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing :
dr. Satya Gunawan, Sp.S

Disusun oleh
Ananto Adi Swasono
30101306868

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
PERIODE 19 FEBRUARI – 18 MARET 2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Buaran 10/04 Mayong, Jepara, Jateng
Diantar Oleh : Keluarga
Dirawat di ruang : Bougenvil 1
Nomor CM : 777707
Tanggal Masuk : 03 Maret 2018 – pukul 17.00 WIB

II. SUBJEKTIF
 Anamnesa : Alloanamnesa tanggal 7 Maret 2018
 Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bagian kanan kiri dan penurunan
kesadaran
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Lokasi : Lengan sampai tungkai kanan kiri
- Onset : ± 1 minggu SMRS
- Kualitas : Anggota gerak bagian kanan dan kiri tidak dapat
digerakan
- Kuantitas : Terus - menerus
- Faktor memperberat : -
- Faktor memperingan : -
- Gejala penyerta :-
- Kronologi :
Pasien dibawa ke RSUD kudus pada tanggal 03 Maret 2018 pukul 17.00 WIB
ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan lemah anggota gerak bagian kanan kiri
dan penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat pasien akan melakukan sholat
subuh di kamar, tiba-tiba tubuh pasien lemas dan akhirnya jatuh. Riwayat
trauma seperti terjatuh atau kepala terbentur sesuatu (+), mual (-), muntah (-),
kejang (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi pasien jarang
memeriksakan dirinya ke dokter. Dengan keluhan seperti itu pasien dibawa
 keluarganya ke IGD RSUD dr Lukmono Hadi Kudus. Pasien merupakan
rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Mayong, Jepara dengan keluhan yang
sama.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Stroke : (+)
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat trauma kepala : (-)
Riwayat Merokok : (-)

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat DM : (-)
 Riwayat Stroke : (-)
 Riwayat penyakit jantung : (-)

 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

 Pasien menggunakan BPJS.

III. OBJEKTIF
1. Status Present
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Somnolen, GCS: E2 V1 M4
 Tekanan Darah : 130/67 mmHg
 Nadi : 112 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 o C
 SpO2 : 98 %
 Kepala : Hidrocephalus
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya
(+/+) / (+/+)
  Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Thorax : Inspeksi : simetris, otot bantu pernapasan (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = stem fremius kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : SDV +/+, Ronki +/+, Wheezing -/-
 Jantung: : tidak dilakukan
 Abdomen : Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltic (+)
Perkusi : timpani diseluruh kuadran abdomen
Palpasi : Supel

2. Status Neurologi
a) Kepala:
 Bentuk : Hidrocephalus
 Nyeri tekan : (-)
 Pulsasi : (-)
Mata: pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)

b) Leher
Sikap : Tidak dapat dinilai
Pergerakan : Tidak dapat dinilai
Kaku kuduk : -
Brudzinky 1 – 4 : (-)

c) Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan
2. Nervus II (Opticus)
 KANAN KIRI

Refleks cahaya (+) (+)

Tajam penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Lapang penglihatan Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Melihat warna Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)

KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Simetris Simetris
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus , - -
endoftalmus
Pupil :
 Bentuk Isokor, bulat Isokor, bulat
 Diameter 3mm 3mm

Refleks akomodasi & Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

konvergensi
Diplopia - -

4. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai
 Membuka mulut Tidak dapat Tidak dapat
dinilai dinilai

Menggerakkan rahang Tidak dapat Tidak dapat

dinilai dinilai

Menggigit Tidak dapat Tidak dapat

dinilai dinilai

Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Fissura palpebra Sama
Mengangkat alis Tidak dapat dinilai Tidak dapat
dinilai

Menutup mata Tidak dapat dinilai Tidak dapat

dinilai

Menyeringai Tidak dapat dinilai Tidak dapat

dinilai

Bersiul/mencucu Tidak dapat dinilai Tidak dapat

dinilai

Menggembungkan pipi Tidak dapat dinilai

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI
Gesekan rambut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Kualitas suara Tidak dapat dinilai

Disartria Tidak dapat dinilai

Sengau Tidak dapat dinilai

Menelan Tidak dapat dinilai

Mengejan Tidak dapat dinilai

8. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI
Mengangkat bahu Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan

9. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Atrofi papil lidah -
Lidah mencong -
Fasikulasi lidah -
Tremor lidah -
Artikulasi Tidak dapat dinilai

 Badan dan anggota gerak

1. Badan
 Motorik
 Respirasi : spontan, abdomino - thorakal
 Duduk : tidak dapat dilakukan
 Sensibilitas
- Taktil : tidak dapat dinilai
- Nyeri : tidak dapat dinilai
- Termis : tidak dapat dilakukan
- Diskriminasi : tidak dapat dilakukan
  Refleks

KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

MOTORIK KANAN KIRI

Pergerakan - -
Kekuatan 3 3
Tonus Baik Baik
Trofi N N

SENSIBILITAS KANAN KIRI

Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri (+) (+)
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri
Refleks fisiologis :
 Bisep (+) (+)
 Trisep (+) (+)

Reflex Patologis (-) (-)

 Hoffman - (-) (-)
trommer
 3. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan Terbatas Terbatas
- Kekuatan 3 3
- Tonus Baik Baik
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas :
- Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Nyeri (+) (+)
- Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologis :
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)

Reflek patologis :
- Babinski (+) (+)
- Chadock (-) (-)
- Openheim (-) (-)
- Schaefer (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Klonus paha (-) (-)
- Klonus kaki (-) (-)

4. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis Tidak dilakukan
Luksasi Tidak dilakukan
Ataxia Tidak dilakukan
Rebond Phenomen Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan

5. Gerakan Abnormal :

Tremor -
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -

6. Alat Vegetatif :

Miksi + baik
Defekasi + baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hematologi
• Hemoglobin : 10.5 g/dL
• Eritrosit : 3.76 jt/u1
• Hematokrit : 32.7 %
• Trombosit : 303 sel/mm3
• Leukosit : 16,5 sel/mm3
• Netrofil : 86.3 %
• Limfosit : 7.1 %
• Monosit : 5.2 %
• Eosinofil : 0.5 %
• MCH : 27.9 pg
• MCHC : 32.1 g/Dl
• MCV : 87.0 fL

• Ureum : 32.9 mg/dL

• Creatinin : 0.6 mg/dL

• Kolesterol : 152mg/dL
• Calcium : 1,83 mmol/L
• Kalium : 4,2 mmol/L
• Natrium : 135 mmol/L
• Klorida : 100 mmol/L
• Magnesium : 0,8 mmol/L

V. RESUME
 Anamnesa : Allo anamnesa tanggal 7 Maret 2018
 Keluhan Utama : Lemah anggota gerak bagian kanan kiri dan penurunan
kesadaran
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Lokasi : Lengan sampai tungkai kanan kiri
- Onset : ± 1 minggu SMRS
- Kualitas : Anggota gerak bagian kanan dan kiri tidak dapat
digerakkan
- Kuantitas : Terus - menerus
- Faktor memperberat : -
- Faktor memperingan : -
- Gejala penyerta :-
- Kronologi :
Pasien dibawa ke RSUD kudus pada tanggal 03 Maret 2018 pukul 17.00 WIB
ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan lemah anggota gerak bagian kanan kiri
dan penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat pasien akan melakukan sholat
subuh di kamar, tiba-tiba tubuh pasien lemas dan akhirnya jatuh. Riwayat
trauma seperti terjatuh atau kepala terbentur sesuatu (+), mual (-), muntah (-),
kejang (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi pasien jarang
memeriksakan dirinya ke dokter. Dengan keluhan seperti itu pasien dibawa
keluarganya ke IGD RSUD dr Lukmono Hadi Kudus. Pasien merupakan
rujukan dari RS PKU Muhammadiyah Mayong, Jepara dengan keluhan yang
sama.

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Stroke : (+)
 Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat DM : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat trauma kepala : (-)
Riwayat Merokok : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak lemas
 Kesadaran : Somnolen, GCS: E2 V1 M4
 Tekanan Darah : 130/67 mmHg
 Nadi : 112 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,8 o C
 SpO2 : 98 %

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
 Motorik:
o Anggota gerak atas :
- Kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 3, RF + normal, RP
(hoftman – trommer -)
- Kiri : pergerakan terbatas, kekuatan 3, RF + normal, RP
(hoftman – trommer -)
o Anggota gerak bawah :
- Kanan : pergerakan terbatas, kekuatan 3, RF+ normal , RP
Babinski (+)

- Kiri : pergerakan terbatas, kekuatan 3, RF+ normal , RP

Babinski (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT –Scan kepala polos axial
 Kesan:
- Tampak lesi hiperdens dan hipodens di lobus frontal kanan-kiri dengan oedem
perifokal
- Volume lesi yang hiperdens 37,09cc
- Sulcus, gyrus dan fissure normal
- Tak tampak deviasi mid line
- Ventrikel lateral III melebar
- Pons dan cerebellum normal
- Hydrocephalus

DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF MASALAH PASIF
1. Lemah anggota gerak kanan -
dan kiri
2. Hidrocephalus -
2. Riwayat Stroke -
3. Riwayat HT -

VI. ASSESMENT
a) Diagnose neurologis
 Diagnosis Klinis :
o Paresis dextra et sinistra spastik
o Hipertensi
o Hydrocephalus
 Diagnosis Topis :
o ICH dengan edema perifokal di lobus frontal kanan-kiri
 Diagnosis Etiologi :
o Stroke Hemorargik (SH) e.c Intaserebral Cerebral Hemorargik

VII. PLANNING
 Medikamentosa :
• Inf. Asering 20 tpm
 • Inj. Citicolin 2 x 1gr
• Inj. Ceftriaxon 1 x 2gr
• Inj. As. Tranexamat 3 x500mg
• Inj. Phenitoin 2 x 100mg (k/p)
 Monitor:
- Vital signs, KU, serta perbaikan gejala
 Edukasi:
- Menjelaskan pada keluarga tentang penyakit yang diderita merupakan
penyakit penyumbatan pembuluh darah pada otak sehingga terjadi
beberapa gangguan saraf seperti lemah anggota gerak dan penurunan
kesadaran
- Menjelaskan bahwa penyakit merupakan komplikasi dari penyakit yang
sudah diderita pasien selama ini yaitu hipertensi
- Minum obat secara teratur.
- Libatkan keluarga dalam memotivasi pasien.

VIII. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Menurut Chandra B, stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan

oleh karena gangguan peredaran darah otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik)

atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) timbul gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah

fokal di otak yang terganggu.

Sedangkan menurut WHO, stroke adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi

secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung

lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kmatian, disebabkan oleh gangguan perearan

darah otak.

B. Klasifikasi

Banyak klasifikasi yang telah dibuat untuk memudahkan penggolongan penyakit

serebrovaskular, namun secara praktis menurut National Institute of Neurological Disorder

and Stroke ( NINDS ), stroke berdasar etiologinya dibedakan menjadi :

1. Perdarahan serebral

2. Perdarahan sub arachnoid

3. Perdarahan intracranial oleh karena AVM

4. Infark serebri

Untuk no 1,2,3 digolongkan kedalam kelompok stroke hemoragik sedangkan no 4

disebut stroke non hemoragik .

 Berdasarkan perjalanan klinisnya dari definisi 1 stroke non hemoragik dapat

dikelompokkan menjadi :

1. TIA ( Transcient Ischemic Attack )

2. RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )

3. Progresing stroke atau stroke in evolution

4. Completed stroke

C. STROKE HEMORAGIK

Perdarahan Intra Serebral ( PIS )

Secara umum gejala klinik PIS yang timbul adalah merupakan akibat dari

adanya akumulasi darah di dalam parnkim otak. Biasanya disertai dengan penurunan

kesadaran yang bervariasi dalam derajatnya, tergantung dari lokasi dan besarnya

perdarahan. Dua pertiga pasien mengalami koma

Perdarahan Sub Arachnoid ( PSA )

Perdarahan sub arachnoid primer atau spontan desebabkan oleh perdarahan

arterial non traumatic kedalam ruang sub arachnoid di sekeliling otak. Gejala dan tanda

yang timbul antara lain adalah sebagai berikut :

- Sakit kepala mendadak

- Kaku kuduk

- Penurunan kesadaran mulai dari mengantuk sampai koma

- Peresis nervus okulomotorius

- Anisokorisasi pupil

- Pada funduskopi ditemukan perdarahan retina

 Secara klinis terdapat penggolongan PSA menurut Hunt & Hess yaitu :

Derajat I : asimtomatik atau sakit kepala minimal atau kaku kuduk

Derajat II : sakit kepala lebih hebat dan kaku kuduk

Derajat III : mengantuk atau bingung, mungkin disertai hemiparesis

ringan.

Derajat IV : stupor dalam, mungkin disertai hemiparesis sedang-berat, reaksi awal

deserebrasi

Derajat V : koma dalam

Secara singkat perbedaan antara PIS dan PSA adalah seperti tertera di bawah ini :

B.

Perbedaan antara stroke hemoragis dan non hemoragis

Untuk membedakan antar stroke hemoragis dan non hemoragis adalah sangat mudah

seandainya tersedia alat pemeriksaan pencitraan CT scan, yang merupakan alat

pemeriksaan baku emas.

Bila kita menemui kasus yang benar stroke, langkah selanjutnya adalah menetapkan

stroke tersebut hemoragis atau non hemoragis. Untuk mebedakan antara keduanya, dapat

ditentukan berdasarkan :
 I. ANAMNESA

II. PEMERIKSAAN KLINIS NEUROLOGIS

III. ALGORITMA DENGAN SKOR STROKE

IV. PEMERIKSAAN DENGAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU

Berikut adalah tabel perbedaan antara stroke hemoragik dan non hemoragik

berdasarkan anamnesa :

Pemeriksaan klinis neurologis

Pada pemeriksan ini dicari tanda-tanda yang muncul, bila dibandigkan keduanya

akan didapatkan hasil sebagai berikut :

Tanda ( sign ) Stroke hemoragik Stroke infark

Bradikardi ++ (dari awal ) +- ( hari ke-4 )

Udem papil Sering + -

Kaku kuduk + -

Kernig sign ++ -

Penetapan jenis stroke berdasarkan Algoritme Stroke Gajah Mada

 Penetapan jenis stroke berdasarkan Sitroke Siriraj Skore

D. Pedoman Penatalaksanaan

Pada strok hemoragik dengan tekanan darah yang sangat tinggi ( sistole >220 dan

diastol >120 mmhg ) harus diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi

pembentukan edem vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemi sekitar

perdarahan.

Penurunan tekanan darah menurunkan resiko perdarahan ulang atau perdarahan yang

terus menerus.

- Penderita harus istirahat total, paling sedikit 4 minggu, agar proliferasi fibroblastik dan

penyembuhan luka pembuluh darah lebih baik.

- Tekanan rongga tengkorak diturnkan dengan :

 Memberikan deksametason dan preparat anti edem

- Mencegah perdarahan ulang dengan menggunakan anti fibrinolitik ( asam transenamik )

- Mencegah spasme arteri dengan pemberian Nimodipine

- Sedangkan penggunaan neuroprotektor yang dianjurkan adalah citicholin, sedangkan

piracetam jika akan diberikan pelu perhatian khusus

Penggunaan obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut seperti

dibawah ini :

- Labetolol : terutama untuk kegawatan hipertensi kecuali pada gagal jantung akut.

- Nikardipin : vasodilatasi perifer tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung.

- Diltiazem : untuk krisis hipertensi

- Esmolol

Diagram Penatalaksanaan Hipertensi Pada Stroke Akut

Penatalaksanaan Strok Akut di Unit Gawat Darurat

 Di karenakan ”jendela terapi” dari strok hanya 3-6 jam, penatalaksanaan yang cepat,

tepat, dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal

yang harus dilakukan adalah :

- Stabilisasi pasien dengan 5B

- Pertimbangkan intubasi bila keadaan koma atau gagal napas

- Pasang jalur infus dengan larutan isotonis dengan kecepatan 20 ml/ jam

- Berikan oksigen