FORMAT ASUHAN PERSALINAN RUMAH SAKIT

No RM :
Nama :
Tgl Lahir/Usia :

Tanggal Kunjungan : Waktu Kunjungan :

Kunjungan dari : Diagnosa :
Nama Suami : Alamat :
SUBJEKTIF
Riwayat Persalinan ini: His sejak: Keluar lendir darah sejak: Air ketuban sejak:
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
No Persalinan L/P Penolong Tempat H/M BBL Komplikasi Keterangan

Riwayat KB: Suntik IUD Pil Kondom Kalender MOW MOP IMPLAN
Keluhan :
Riwayat Menstruasi: Menarche: tahun
Siklus…..hari, Lama….hari
HPHT………HPL………. Umur Kehamilan….. minggu
Riwayat Alergi Obat dan Makanan :
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Penyakit :
Status Perkawinan :
Jumlah Perkawinan :
Usia Perkawinan :
Tinggal dengan :
Status Emosional :
OBJEKTIF
Vital Sign : TD: N: S: RR:
Antropometri : BB: Kg, BB sebelum hamil: Kg, TB: cm, Lila cm
Reflek Patella : Oedem:
Palpasi Leopold
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Auskultasi : DJJ x/m
Pemeriksaan Dalam :
ASSESMENT :
PERENCANAAN :
 TABEL RASIONALISASI ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

Elemen Pengkajian Rasionalisasi

Subjektif
Nomer RM Data ini digunakan untuk mengetahui nomer pendaftaran pasien
Nama ibu Data ini digunakan untuk mengenali ibu, membantu menjalin hubungan
keakraban dengan ibu, melengkapi identitas ibu
Usia ibu dan tanggal Data ini digunakan untuk deteksi dini komplikasi kehamilan di luar usia sehat
lahir kehamilan, yaitu pada usia terlalu tua atau terlalu muda

Tanggal kunjungan Data ini digunakan untuk mengetahui tanggal kunjungan ibu
Waktu kunjungan Data ini digunakan untuk mengetahui waktu kedatangan pasien,membantu
menegakkan diagnosa
Rujukan dari Data ini digunakan untuk mengetahui asal mula pasien masuk,
Nama Suami Data ini digunakan untuk mengenali suami ibu, sebagai identitas suami
Alamat Data ini digunakan untuk mengukur jarak dari tempat tingal ibu ke tempat
layanan kesehatan dan untuk mengetahui lingkungan tempat tinggal ibu
(misal: apakah lingkungan tersebut lingkungan yang sehat, atau dekat dengan
tempat pembuangan sampah sementara/akhir, potensi terkena bencana banjir,
longsor, dll)
HIS Data ini digunakan untuk mengetahui waktu mulainya kontraksi yang
dirasakan ibu
Keluar Lendir Data ini digunakan untuk mengetahui waktu keluarnya lendir yang dirasakan
ibu, dan untuk membantu menegakkan diagnosa
Alasan Kunjungan

Keluhan utama yang Data ini digunakan untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu secara fisik
dirasakan ibu maupun psikologis sehingga klien datang ke tenaga kesehatan,
mengidentifikasi keluhan tersebut adalah keluhan fisiologis/patologis, dan
mendeteksi adanya tanda-tanda bahaya komplikasi yang mungkin muncul
(misal: perdarahan pervaginam, anemia, dll)
Riwayat Menstruasi

Menarche Data ini digunakan untuk mengetahui keadaan dasar dari organ reproduksi
klienPada umumnya wanita indonesia mengalami menarche sekitar umur 12-
16 tahun
Haid (siklus) Data ini digunakan untuk membantu menghitung umur kehamilan dan
tanggal taksiran persalinan. Pada umumnya siklus haid sekitar 22-32 hari
Haid (lama) Data ini digunakan untuk membantu menghitung umur kehamilan dan
tanggal taksiran persalinan. Pada umumnya haid berlangsung antara 3-7 hari
Haid (volume) Data ini digunakan untuk membantu menghitung umur kehamilan dan
tanggal taksiran persalinan. Terkadang akan sulit untuk mendapatkan data
yang valid. Sebagai acuan biasanya bidan menggunakan kriteria banyak,
sedang dan sedikit.
Haid (teratur/tidak) Data ini digunakan untuk mengetahui keadaan dasar dari organ reproduksi
klien, dan dapat membantu menentukan umur kehamilan dan tanggal taksiran
persalinan.Haid yang tidak teratur biasanya dipengaruhi oleh
ketidakseimbangn hormon
Dismenorhea Data ini digunakan untuk mengetahui keadaan dasar dari organ reproduksi
klien, dismenore yang dikeluhkan klien dapat menunjukkan diagnosis
tertentu seperti kelainan anatomi uterus
Fluor albus Data ini penting untuk dikaji karena akan memberikan petunjuk bagi bidan
mengenai organ reproduksi klien. Ada beberapa penyakit organ reproduksi
yang berhubungan dengan personal hygiene klien, atau kebiasaan lain yang
tidak mendukung kesehatan organ reproduksinya.Pada umumnya ditemukan
sedikit fluor albus pada ibu hamil dengan warna bening kental, dan tidak
berbau dan tidak gatal. Bila ditemukan selain tanda tersebut, kemungkinan
menunjuk pada diagnosis tertentu
Riwayat Kehamilan
Sekarang
HPHT Data ini digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan tanggal taksiran
persalinan
Gerakan Janin Data ini digunakan sebagai tanda pasti kehamilan, membantu menentukan
tingkat kesejahteraan janin, .Perlu diwaspadai jika gerakan janin hilang atau
berkurang ≤ 10 gerakan dalam 12 jam
Tanda-tanda Data ini digunakan untuk membantu menentukan diagnosa/masalah dan
bahaya/penyulit menaksir diagnosa/masalah potensial yang kemungkinan terjadi pada ibu
hamil
Imunisasi TT Data ini digunakan untuk membantu mendapatkan informasi apakah ibu dan
bayinya telah memiliki proteksi dari penyakit tetanus toxoid.
Obat yang Data ini digunakan untuk menganalisa apakah obat-obatan yang dikonsumsi
dikonsumsi oleh ibu akan membahayakan/menyebabkan kecacatan pada bayinya
(teratogen) atau tidak
Kekhawatiran khusus Data ini digunakan untuk melihat apakah klien mengalami kekhawatiran
tertentu yang akan berakibat pada kehamilannya, membantu bidan untuk
menentukan konseling yang dibutuhkan oleh klien
Riwayat
Kontrasespsi
Metode kontrasepsi Data ini digunakan untuk menuntun bidan dalam menentukan informasi
yang pernah kesehatan dan konseling mengenai kontrasepsi yang tepat untuk klien sesuai
digunakan dengan kondisi dan keinginan klien
Berapa lama Data ini digunakan untuk menuntun bidan dalam menentukan informasi
kontrasepsi tersebut kesehatan dan konseling mengenai kontrasepsi yang tepat untuk klien sesuai
digunakan dengan kondisi dan keinginan klien
Alasan berhenti Data ini digunakan untuk menuntun bidan dalam menentukan informasi
kesehatan dan konseling mengenai kontrasepsi yang tepat untuk klien pada
masa yang akan datang
Rencana penggunaan Data ini digunakan untuk menuntun bidan dalam menentukan informasi
kontrasepsi yang kesehatan dan konseling mengenai kontrasepsi yang tepat untuk klien sesuai
akan datang dengan kondisi dan keinginan klien
Riwayat Kehamilan
yang Lalu
Jumlah kehamilan Data ini digunakan untuk membantu menentukan apakah jumlah kehamilan
klien termasuk ke dalam kehamilan beresiko atau tidak, karena akan terjadi
beberapa gangguan ketika ibu terlalu sering hamil
Jumlah Data ini digunakan untuk menentukan diagnosis kehamilan. Dapat juga
abortus/keguguran digunakan untuk antisipasi kemungkinan abortus pada kehamilan selanjutnya
Jumlah kelahiran Data ini digunakan untuk melihat kemungkinan adanya diagnosis tertentu
premature dalam kehamilan yang lalu yang dapat menyebabkan kelahiran prematur dan
dapat menjadi tindakan pencegahan kelahiran prematus selanjutnya
Persalinan dengan Data ini digunakan untuk membantu menentukan perencanaan asuhan yang
tindakan (SC, akan diberikan sesuai dengan kebutuhan klien
forceps, vakum)
Riwayat perdarahan Data ini digunakan untuk membantu bidan mengembangkan dan
mengimplementasikan rencana asuhan yang ditujukan untuk mencukupi
kebutuhan wanita dan mencegah komplikasi yang mungkin terjadi selama
masa nifas
Kehamilan dengan Data ini digunakan untuk membantu mengantisipasi adanya diagnosa
tekanan darah tinggi potensial yang mungkin muncul, yaitu pre-eklampsia
Berat bayi Data ini digunakan untuk membantu menentukan riwayat kesehatan ibu
dalam kehamilan lalu yang menyebabkan berat bayi rendah atau besar,
misalnya anemia atau DM
Riwayat Kesehatan

Masalah Data ini dapat digunakan sebagai penanda (warning) akan adanya penyulit
kardiovaskuler pada masa hamil. Adanya perubahan fisik dan fisiologis pada masa hamil
yang melibatkan seluruh sistem dalam tubuh akan memengaruhi organ yang
mengalami gangguan.
Hipertensi Data ini dapat digunakan sebagai penanda (warning) akan adanya penyulit
pada masa hamil. Adanya perubahan fisik dan fisiologis pada masa hamil
yang melibatkan seluruh sistem dalam tubuh akan memengaruhi organ yang
mengalami gangguan.
Diabetes Data ini dapat digunakan sebagai penanda (warning) akan adanya penyulit
pada masa hamil. Adanya perubahan fisik dan fisiologis pada masa hamil
yang melibatkan seluruh sistem dalam tubuh akan memengaruhi organ yang
mengalami gangguan.
IMS/PMS Data ini dapat digunakan sebagai penanda (warning) akan adanya penyulit
pada masa hamil. Adanya perubahan fisik dan fisiologis pada masa hamil
yang melibatkan seluruh sistem dalam tubuh akan memengaruhi organ yang
mengalami gangguan.
HIV/AIDS Data ini digunakan untuk mendeteksi hadirnya antibodi HIV yang
mengindikasikan infeksi HIV. Tes HIV seharusnya dilakukan sedini mungkin
selama kehamilan, dan beberapa wanita dapat memperoleh keuntungan dari
mempelajari status HIV. Paa umumnya tes ini dikombinasikan dengan
konseling pre-tes dan post-tes. Hasil yang positif akan memperkenankan
wanita untuk mendapatkan asuhan tambahan untuk menjaganya tetap sehat,
mencegah transmisi virus pada bayi dan pasangannya, dan membantunya
membuat keputusan untuk masa depannya. Bidan dapat memberikan
konseling pada wanita yang negatif HIV untuk tetap mempertahankan dirinya
agar tidak terinfeksi.
Riwayat Sosial
Ekonomi
Status perkawinan Data ini digunakan untuk menggambarkan suasana rumah tangga klien yang
kemungkinan akan berpengaruh terhadap kehamilan (misalnya kehamilan
tidak direncanakan, klien seorang janda, dll)
Respon ibu dan Data ini akan menunjukkan kenyamanan psikologis klien. Adanya respon
keluarga terhadap yang positif dari keluarga terhadap kehamilan akan mempercepat proses
kehamilan adaptasi klien dalam menerima perannya sebagai ibu
Dukungan keluarga Data ini akan menunjukkan kenyamanan psikologis klien. Adanya respon
yang positif dari keluarga terhadap kehamilan akan mempercepat proses
adaptasi klien dalam menerima perannya sebagai ibu
Aktivitas Sehari-
hari
Nutrisi dan hidrasi Data ini penting untuk diketahui agar bidan mendapatkan gambaran
bagaimana klien mencukupi asupan gizinya selama hamil, sehingga apabila
ditemukan data yang tidak sesuai dengan standar pemenuhan, maka bidan
dapat memberikan klarifikasi dalam pemberian pendidikan kesehatan
mengenai gizi ibu hamil
Eliminasi Data ini digunakan untuk mengetahui kondisi pencernaan klien. Apakah klien
mengalami gangguan yang akan berpengaruh pada kehamilannya atau tidak
Merokok/tidak Data ini digunakan untuk mendapatkan gambaran pola hidup klien/keluarga
klien, ketika di lingkungan keluarga atau pasien sendiri adalah perokok,
kemungkinan akan menimbulkan bahaya bagi janin karena racun yang
terdapat dalam asap rokok, selain itu ibu dan janin juga akan mengalami
kekurangan oksigen yang akan berakibat tidak baik pada kehamilan
Minum jamu/tidak Data ini digunakan untuk menggambarakan kebiasaan ibu dalam
mengkonsumsi jamu, karena beberapa jamu akan memberikan efek
teratogenik pada janin
Memelihara Data ini menggambarkan lingkungan klien, apabila klien memelihara
binatang/tidak binatang di dalam rumah, dikhawatirkan binatang tersebut akan membawa
penyakit yang membahayakan kehamilan (misalnya virus TORCH)
Personal hygiene Data ini pentig untuk dikaji karena mempegaruhi kesehatan klien dan
bayinya nanti. Jika kien memiliki kebiasaan yang kurang baik dalam
perawatan kesehatan dirinya, maka bidan harus dapat memberikan bimbingan
mengenai cara perawatan kebersihan klien dan bayinya sedini mungkin.
Aktivitas dan Data ini memberikan gambaran tentang seberapa berat aktivitas yang
istirahat dilakukan klien sehari-hari. Jika kegiatan klien terlalu berat dikhawatirkan
akan menimbulkan penyulit masa hamil
Hubungan seksual Data dari kebiasaan ini harus digali, walaupun privasi bagi klien, karena
dalam beberapa kasus terjadi keluhan dalam aktivitas seksual. Jika terdapat
keluhan mengenai gangguan tersebut, maka bidan sebaiknya membantu klien
untuk mengatasi permasalahannya dengan konseling lebih intensif mengenai
hal ini
Persiapan
Persalinan
Tempat penolong Data ini digunakan untuk membantu memutuskan tempat persalinan yang
persalinan tepat dan aman untuk klien, apabila klien memutuskan untuk melakukan
persalinan di dukun/paraji, maka bidan dapat memberikan konseling
mengenai tempat persalinan yang aman sesuai dengan kebutuhan klien
Persiapan dana dan Data ini digunakan untuk menggambarkan persiapan persalinan yang telah
transportasi dilakukan klien, apabila klien belum mempersiapkan dana dan/atau
transportasi, maka bidan diharapkan untuk dapat memberikan informasi
mengenai pentingnya persiapan persalinan untuk menimbulkan perasaan
aman pada klien
Persiapan donor Data ini digunakan untuk menggambarkan persiapan persalinan yang telah
darah dilakukan klien, apabila klien belum mempersiapkan donor darah, maka
bidan diharapkan untuk dapat memberikan informasi mengenai pentingnya
persiapan persalinan untuk menimbulkan perasaan aman pada klien. Hal ini
diperlukan untuk berjaga-jaga apabila terjadi perdarahan atau komplikasi lain
dimana klien memerlukan transfusi darah dengan segera
Pengambil keputusan Data ini digunakan untuk menentukan siapa yang akan mengambil
keputusan, terutama dalam keadaan darurat