PEDOMAN PENGORGANISASIAN

TB DOTS

RSU AS-SUYUTHIYYAH PESANTREN RAUDLATUL ULUM

GUYANGAN TRANGKIL PATI

 BAB I
PENDAHULUAN

Bahwa tuberkulosis ( TB ) merupakan penyakit yang menjadi perhatian dunia

dalam rangka pelaksanaan MDG’s. Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi nomer
satu penyebab kematian di dunia. Peran serta semua pihak sangat diharapan dalam
pemberantasan TB. Salah satu yang berperan dalam pemberantasan TB adalah rumah
sakit.
Rumah Sakit Umum As-suyuthiyyah sebagai salah satu penyelenggara
kesehatan wajib turut serta mensukseskan program – program yang diadakan oleh
pemerintah. Salah satu program yang harus dilaksanakan adalah manejerial TB
dengan strategi DOTS. Dengan demikian maka manajemen pelayanan TB dengan
strategi DOTS merupakan bagian dari pelayanan terhadap pasien di Rumah Sakit
Umum As-suyuthiyyah. Manajemen pelayanan TB dengan strategi DOTS di Rumah
Sakit Umum As-suyuthiyyah dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Kepala Rumah Sakit Umum As-suyuthiyyah sebagai landasan bagi pelayanan pasien
TB di Rumah Sakit Umum As-suyuthiyyah.
 BAB II
GAMBARAN UMUM
 BAB V

BAGAN RGANISASI UNIT TB DOTS

RUMAH SAKIT UMUM AS-SUYUTHIYYAH PESANTREN RAUDLATUL ULUM

GUYANGAN TRANGKIL PATI

DIREKTUR RSU AS-SUYUTHIYYAH dr.

Aria Dewanggana

TIM TB DOTS

KOMITE MEDIS, KETUA UNIT TB DOTS DINKES, DAN PKM

KEPERAWATAN, PPI
Dr. KHD

RADIOLOGI PERAWAT PERAWAT PERAWAT ANALIS LAB FARMASI

RAWAT IGD RANAP
RAGIL JALAN DYAH ISWOYO
WASIS JOKO LAILY, FITRI,
RITA S B MALIKA,
TORNADO,
LILIK, ULFA,
GURUH,
ANGGI,
HANIK, ETIK
 BAB VI

URAIAN TUGAS JABATAN

Uraian Tugas

1. Ketua :
a) Menjamin terlaksananya program tb di RSU As-Suyuthiyyah
b) Melakukan koordinasi internal maupun eksternal rumah sakit
c) Bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit
d) Menyusun program TB DOTS di RS As-Suyuthiyyah
e) Melakukan evaluasi pelaksanaan program TB DOTS
2. Sekretaris :
a) Menyusun laporan dan pencatatan secara berkala
b) Merencanakan kegiatan pertemuan intern dan ekstern rumah sakit
3. Perawat
a) Membantu dokter dalam menegakkan diagnosa TB
b) Melakukam pencatatan pada lembar TB
c) Memberikan perawatan terhadap pasien TB
d) Menyerahkan pencatatan kepala sekretaris unit TB
4. Laboratorium
a) Melakukan pemeriksaan mikrobiologi
5. Farmasi
a) Menyediakan obat-obat TB terutama obat kombinasi dosis tetap (KDT/FDC)
6. Melakukan pemeriksaan X-Ray
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

DIREKTUR RUMAH SAKIT

TIM DOTS , UNIT DOTS

POLI UMUM LABORATORIUM

RADIOLOGI
POLI SPESIALIS DALAM
FARMASI
IGD

RAWAT INAP REKAM MEDIS

PKRS
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

No Nama Jabatan Kualifikasi Pengalaman Jumlah

yang
Formal Sertifikat
diperlukan
1 Ketua Tim DOTS Dokter Pelatihan Menangani kasus 1
umum DOTS TB di RSA

2 Wakil ketua Tim perawat Seminar Menangani kasus 1

DOTS DOTS TB di RSA

3 Koordinator perawat Menangani kasus 1

DOTS Poli TB di RSA
Umum

4 Koordinator Dokter Seminar Menangani kasus 1

DOTS Poli DOTS TB di RSA
Spesialis

5 Perawatan DOTS Perawat Menangani kasus 3

Rawat Inap Seminar TB di RSA
DOTS

6 Perawat Poli Perawat Menangani kasus 1

DOTS seminar TB di RSA
DOTS
7 Koordinator Analis Menangani 1
DOTS seminar pemeriksaan
Laboratorium DOTS kasus TB di RSA

8 Koordinator Radiogra seminar Menangani 1

DOTS Radiologi fer DOTS pemeriksaan
kasus TB di RSA

9 Koordinator Asisten seminar Menangani 1

DOTS Farmasi Apoteker DOTS pembekalan OAT
di RSA

10 Koordinator Rekam seminar Menangani 1

DOTS Rekam Medis DOTS pelaporan kasus
Medis TB di RSA
11 Koordinator Dokter Menangani 1
DOTS PKRS promkes kasus
TB di RSA
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. PESERTA ORIENTASI
Peserta orientasi adalah pegawai yang sudah dinyatakan di terima sebagai pegawai
tim TB DOTS oleh rumah sakit.

B. KEGIATAN ORIENTASI
1. Orientasi Anggota Tim TB DOTS
a. Hari pertama: Peserta orientasi di berikan pemahaman tentang struktur
Organisasi RS stuktur organisasi Tim TB DOTS, pengenalan unit-unit kerja
melalui survey langsung ke lapangan, pengenalan lokasi dan pelayanan TB
DOTS pengarahan di berikan oleh ketua Tim TB DOTS.
b. Hari ke dua: Peserta diberikan paparan prosedur kerja dari tatacara kerja
Tim TB DOTS, pengenalan poli TB RS.
c. Hari ke tiga: Mekanisme hubungan dengan unit kerja lain terkait.
d. Hari keempat hingga ke lima: Administrasi dan pencatatan pelaporan TB
DOTS
 BAB X
PERTEMUAN ATAU RAPAT

a. PENGERTIAN
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tertentu.
b. TUJUAN
1. Umum:
Dapat membantu terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
professional Tim TB DOTS
2. Khusus:
a. Dapat menggali segala permasalahan terkait dalam pemberian
pelayanan di Tim TB DOTS.
b. Dapat mencari jalan keluar atau permasalahan yang terkait dengan
pelayanan di Tim TB DOTS.

c. KEGIATAN RAPAT
Rapat dilakukan dan diadakan oleh TB DOTS di pimpin oleh ketua Tim TB DOTS RS
dan diikuti oleh seluruh anggota tim rapat yang diadakan ada 2 macam yaitu:
1. Rapat terjadwal
Rapat terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Tim TB DOTS setiap 1
bulan sekali dengan perencanaan yang telah di buat selama 1 tahun dengan
agenda rapat yang telah di tentukan oleh ketua Tim TB DOTS.
2. Rapat tidak terjadwal
Rapat tidak terjadwal merupakan rapat yang diadakan karena insidental dan
diadakan oleh kepala ruang untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan di Tim TB DOTS dikarenakan adanya permasalahan yang
ditemukan bersifa insiden.
 BAB XI
PELAPORAN

A. PENCATATAN DAN PELAPORAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB

Salah satu komponen penting dan survelen yaitu pencatatan dan pelaporan
dengan maksud mendapatkan data untuk diolah, dianalisis dan interprestasi dan
disajikan disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan pada
kegiatan survai dan harus valid ( akurat, lengkap dan tepat waktu ) sehingga
memudahkan dalam pengolahan dan analisis. Data progran TB dapat diperoleh dari
pencatatan di semua saran pelayanan kesehatan dengan satu sistim baku.

B. FORMULIR YANG DIPERGUNAKAN DALAM PENCATAN TB

1. Di Rumah Sakit
Sarana pelayanan kesehatan ( Puskesmas, Rumah Sakit,BP,Klinik dan dokter
praktek swasta dll ) dalam melaksanakan pencatatn menggunakanformulir :
a. Daftar tersangka pasien (suspek) yang diperiksa dahak SPS (TB 06)
b. Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB 05)
c. Kartu pengobatan pasien TB (TB 01)
d. Kartu identitas pasien TB (TB 02).
e. Register TB sarana pelayanan kesehatan (TB 03 sarana pelayanan
kesehatan).
f. Firmulir rujukan pindah pasien(TB09).
g. Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB 10).
h. Register laboraturium TB (TB 04).
Khusus untuk dokter praktek swasta menggunakan formulir pencatatan TB
dapat disesuaikan selama informasi survalais yang di butuhkan tersedia.
2. Di kabupaten kota
Dinas kesehatan kabupaten kota menggunakan formulir pencatatan dan
pelaporan sebagai berikut:
a. Register TB kabupaten (TB.03)
b. Laporan triwulan penemuan dan pengbatan pesien TB (TB.07).
 c. Laporan triwulan hasil pengbatan (TB.08).
d. Laporan hasil triwulan hasil konversi dahak akhir tahap intensif (TB.11).
e. Formulir pemeriksaan sediaan untuk uji silang dan analisis hasil uji silang
kabupaten (TB.12).
f. Laporan OAT (TB.13).
g. Data situasi ketenagaan program TB.
h. Data situasi public prrivate mak (PPM)dalam pelayanan TB.

C. PETUNJUK PENCATATAN FORMULIR

1. Formulir TB.01 (kartu pengobatan pasein TB)
Kartu ini disimpan di Unit Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, RS, BBKBM /
BKPM, BP4, dan lain lain). Dimana penderita tersebut mendapat pengobatan.
a. Nama penderita: Tulis nama lengkap pasien
b. Telp: bila dad tulis nomor telepon pasien yang dapat di hubungi
c. Alalmt lengkap: tulis alamat lengkap pasien
d. Nama pengawas
e. Pengobatan PMO: tulis lengkap kemudian dalam kurung tulis status PMO
tersebut misalanya (petugas kesehatan), kader Dll.
f. Telp: bila ada tulis nomor telepon PMO yang dapat di hubungi.
g. Alamat lengkap PMO: tulis alamat lengkap PMO.
h. Tahun: tahun mulai pengobatan pasien.
i. No. Reg. TB 03 sarana pelayanan kesehatan.
j. No Reg. TB kabupaten: diisi oleh wasor sesuai no register TB kabupaten kota
(TB.03) nama unit sarana pelayanan kesehatan: tulis nama lengkap sarana
pelayanan kesehatan yang memberi pelayanan pengobatan.
k. Jenis kelamin: beri tanda pada kotak yang sesuai.

l. Umur: tulis umur penderita pada tahun.

m. Parut BCG: beri tanda pada kotak yang sesuai

n. Riwayat pengobatan sebelumnya: beri tanda pada kotak yang sesuai.

o. Klasifikasi penyakit: beri tanda pada kotak yang sesuai jika pilihan pada
kotak ekstra paru, tulis dimana lokasinya mislanya kelenjar limfe.
p. Catatan: tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya rontgen, tulis
nomer foto,tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil bacaanya,demikian
juga hasil pemeriksaan lain seperti bioksi,kultur, skoring TB anak dll.
q. Tipe penderita : beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak
lain.
r. Pemeriksaan kontak serumah: tulis nama, jenis kelamin,umur dari semua
orang yang tinggal serumah dengan pasian BTA positif. Lakukan
pemeriksaan sesuai petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan hasil
pemeriksaan tersebut. Hasil pemeriksaan dahak: hasil tersebut harus di tulis
sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang dilakukan misalanya baris bulan 0
(awal )untuk pemeriksaan awal (kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2
untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2 dan seterusnya.
s. Tanggal: adalah tanggal gradasi posituf tertinggi.
t. No reg. Lab: no register lab sesuai formulir TB. 05 yang di kirim kembali ke
anda.
u. BTA: tulis hasil tingkat positif(gradasi) yang tertinggi (misal: ++= di tulis
2+,+++= ditulis 3+).
v. BB (kg): berat badan penderita (dalam Kg).
w. Tahap intensif: beri tanda pada kotak katagori obat yang sesuai.
x. Kolom pemberian obat: Dikolombulan tulis nama bulan pengobatan. Di kotak
tanggal beri tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan
dibawah pengawsan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di
ruma, beri tanda garis lurus pada kotak kotak tersebut sebanyak jumlah obat
yang di berikan, misalnya di beri empat blister maka diberi tanda garis lurus
pada 4 kotak.
y. Halaman ke dua(bagian belakang)formulir TB.01:
Tahap lanjutan : beri tanda √ pada kotak katagori obat yang sesuai.
 1. Kolom pemberian obat : cara pengisianya hamper sama seperti pada
tahap intensif. Pada kotak tanggal beri tanda√ jika penderita dating
mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas
kesehatan. Beri tanda – pada setiap kotak tunggal dimana obat akan di
minum dan di berikan untuk di bawa pulang.
Catatan : disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting
dari penderita tersebut.
a. Hasil akhir pengobatan : tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam
kotak yang sesuai.
Pasien dengan Ko-infeksi TB-HIV :
a. VCT :
b. Tanggal dianjurkan : tulis tanggal yang di anjurkan untuk pasien.
c. Diterima ya / tidak : tulis “ya” jika pasien menerima, dan tulis “tidak”
jika pasien menolak.
d. Tanggal pre test konseling : tulis tanggal pre test konseling.
e. Tempat / tanggal test : tulis tanggal dan tempat pelaksanaan test.
f. Hasil test : tulis “N” bila hasil test negative, “P” bila hasil test positif,
dan tulis “I” bila hasil belum pasti (indeterminate).
Pelayanan TB-HIV
a. Nama UPK : tulis nama UPK yang member pelayanan.
b. Tanggal rujukan : tulis tanggal pelaksanaan rujukan.
c. Tanggal ART : tulis tanggal pelaksanaan pemberian ART.
2. Formulir TB.02 (Kartu Identitas Pasien):
Kartu TB.02 disimpan oleh pasien. Selain mencatat identitas pasien, kartu
ini dipakai pula untuk mencatat paduan obat yang di berikan kepada pasien,
jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali,
tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Cara pengisian halaman depan cukup jelas, sedangkan pengisian halaman
belakang :
a. Tanggal : tulis tanggal kunjungan pasien sekarang.
 b. Tahap pengobatan : tulis intensif atau lanjutan sesuai dengan tahap
pengobatan yang di berikan.
c. Jumlah obat yang diberikan : tulis jumlah blister yang diberikan
termasuk jumlah yang di bawa pulang.
d. Tanggal harus kembali : tulis tanggal yang di minta pasien harus
kembali untuk mendapat pengobatan.
e. Tanggal perjanjiuan untuk dahak ulang : cukup jelas.
f. Catatan penting oleh dokter atau perawat : tulis catatan lain yang
penting diketahui oleh penderita.
3. Formulir TB.03 (Register TB Kabupaten):
Buku ini dipakai oleh wasor TBC kabupaten/kota untuk mendaftar semua
penderita yang diobati di unit pelayanan kesehatan (UPK) dan
kabupaten/kota yang bersangkutan. Setiap penderita yaqng terdaftar akan
diberi nomor register kabupaten. Pemberian pengobatan kepada penderita
harus segera dimulai meskipun kartu penderita tersebut belum mendapat
nomor register kabupaten.
Cara pengisian formulir TB.03 :
a. Propinsi : tulis nama propinsi dari kabupaten/kota yang membuat
laporan.
b. Kabupaten/kota : tulis nama kabupaten/koat yang membuat laporan
ini.
c. No kode kabupaten/kota : tulis nomor kode kabupaten/kota sesuai
yang diberikan oleh provinsi.
d. Tahun : tulis tahun yang sedang berjalan.
e. Tanggal registrasi : tulis tanggal pada waktu penderita tersebut
register.
f. No. reg. TB. Kab : tulis nomor register tersebut dengan tiga digit, mulai
dengan 001 setiap permulaan tahun anggaran. Nomor ini di tulis
berurutan sesuai dengan baris-baris. Contoh: sewaktu berkunjung di
puskesmas Waringin terdapat 5 pasien TB sedang berobat tapi belum
terdaftar.
 Misalnya dalam buku register terdapat nomor register terakhir adalah
022, maka catatlah data pada kartu pengobatan TB-01 ke dalam buku
register kabupaten TB-03, beri nomor register kabupaten dengan
nomor 023, 024, 025, 026, 027. Kemudian pindahkanlah nomor
register kabupaten tersebut dalam katu TB-01 yang sesuai.
Misalkan besok anda berkunjung ke puskesmas Sumuran dan
terdapat 3 pasien TB yang diobati tapi belum terdaftar. Kerjakanlah
hal yang sama. Catatlah pada buku register kabupaten TB-03, no. Reg.
TB. Untuk puskesmas tersebut dengan nomor 028, 029, dan 030
sebagai kelanjutan dari nomor register tersebut kedalam kartu
pengobatan TB-01 yang sesuai.
g. Nama lengkap : tulis nama lengkap.
h. Jenis kelamin : tulis L untuk laki-laki, tulis P untuk permpuan.
i. Umur : tulis umur pasien dalam tahun.
j. Alamat lengkap : tulis alamat lengkap.
k. Nama unit pelayanan kesehatan (UPK): tulis nam unit pelayanan
kesehatan, misalnya Puskesmas Waringin.
l. Tanggal mulai pengobatan : tulis tanggal pasien tersebut mulai
berobat sesuia kartu pengobatan (TB-01).
m. PMO (pengawas menelan obat) : tulis kode tenaga PMO, misalnya P =
Petugas Kesehatan, K = Kader, TM = Tokoh Masyarakat, F= Famili, L =
lain-lain, T = tidak ada PMO.
n. Panduan OAT yang diberikan : tulis kat.1, atau kat.2, atau kat.3 sesuai
dengan panduan pengobatan yang diberikan
o. Kalsifikasi penyakit : tulis P untuk pasien TB paru, tulis EP untuk
Ekstra Paru.
p. Tipe pasien : tulis pada kolom yang sesuai dengan tipe pasien dengan
huruf B untuk pasien baru, K untuk pasien Kambuh. D untuk pasien
defaulter, G untuk pasien gagal, P untuk pasien pindahan, dan lain-lain
untk semua kasus yang tidak memenuhi criteria di atas termasuk
 kasus kronik. Yang di tulis hanya salah satu saja, yang lain di
kosongkan.
q. Pemeriksaan laboratorium : tulis tanggal, nomor register
laboratorium dan hasil pemeriksaan dahak pada kolom yang sesuai.
r. Hasil pengobatan dan tanggal berhentinya berobat : tulis kolom yang
sesuai.
s. Layanan konseling dan test sukarela : tulis tanggal, tempat, dan hasil
test pada kolom yang sesuai.
t. Layanan ko-infeksi : tulis tanggal rujukan dan layanan mulai ART.
u. Keterangan : tulis keterangan lain yang masih dianggap perlu.
4. Formulir TB.04 (Register Laboratorium TBC)
Buku ini mencatat setiap melakuakan pemeriksaan dahak dari serorang
penderita (baik untuk penderita suspek maupun untuk follow-up
pengobatan).
Buku ini diisi oleh petugas laboratorium yang melakuakn pewarnaan dan
pembacaan sediaan dahak di UPK.
a. Nomor Reg. lab : tulis nomor register Lab. Dengan 3 digit, mulai
dengan 001 setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
b. Nomor identitas sediaan : tulis sesuai dengan nomor yanga ada pada
kaca sediaan yang diperiksa.
c. Tanggal sediaan diterima : tulis tanggal sediaan tersebut diterima.
d. Tanggal pemeriksaan : tulis tanggal pemeriksaan sediaan dahak
tersebut
e. Nama lengkap pasien : tulis nama lengkap pasien.
f. Umur : tulis umur dalam tahun di kolom jenis kelamin.
g. Alamat : tulis alamat lengkap.
h. Nama unit pelayanan kesehatan : tulis nama unit pengobatan yang
meminta pemeriksaan laboratorium.
i. Alas an pemeriksaan : tulis kode hurus sesuai identitas slide/waktu
pengambilan dahak di kolom diagnosis atau follow-up.
 j. Hasil pemeriksaan : tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap sesuai
dengan tingkat positifnya atau negative pada kolom yang sesuai.
k. Tanda tangan : bubuhi tanda tangan dari petugas yang melakukan
pemeriksaan.
l. Keterangan disediakan untuk hal-hal lain yang diperlukan.
5. Formulir TB.05 (Formulir Permohonan Laboratorium TBC Untuk
Pemeriksaan Dahak).
Formulir ini diisi :
 Bagian atas oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak.
 Bagian bawah oleh petugas yang membaca sediaan dahak.
Satu penderita menggunakan satu formulir. Satu formulir digunakan
untuk 3 spesimen atau untuk 2 spesimen.
a. Cara mengisi bagian atas :
a) Nama unit yankes : tulis nama unit pengirim.
b) Nama suspek/pasien : tulis nama lengkap dari suspek/pasien.
c) Umur : tulis umur dalam tahun.
d) Jenis kelamin : beri tanda √ pada kotak yang sesuai.
e) Alamat lengkap : tulis alamat pasien secara lengkap.
f) Kabupaten/kota : tulis nama kabupaten/kota.
g) Klasifikasi penyakit : beri tanda √ padsa kotak yang sesuia.
h) Alas an pemeriksaan : beri tanda √ padsa kotak yang sesuia.
i) No. reg kab/kota : tulis no reg, kab/kota
j) Nomor identitas sediaan : tulis sesuai dengan nomor yang ada
pada kaca sediaan.
k) Tanggal pengambilan dahak terakhir : tulis tanggal pengambilan
dahak terakhir.
l) Tanggal pengiriman sediaan : tulis tanggal sediaan tsb dikirim ke
Lab.
m) Tanda tangan pengambilan sediaan : bubuhin tanda tangan dari
pengambil.
 n) Secara visual dahak tampak : beri tanda √ pada kotak yg sesuai.
b. Cara mengisi bagian bawah
a) No. reg lab : tulis nomor yang sesuai dengan di buku reg lab
b) Tanggal pemeriksaan : tulis tanggal sediaan tersebut diperiksa.
c) Specimen dahak : tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan
dahak yg dikirim.
- Penegakan diagnosis :
Sewaktu (A), pagi (B), sewaktu (C)
- Follow up akhir fase intensif :
Sesuai waktu dan urutan specimen (D) dan (E)
- Follow up bila 1 bulan belum AP:
Sesuai waktu dan urutan specimen (F) dan (G)
- Follow up AP:
Sesuai waktu dan urutan specimen (H) dan (I)
- Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan specimen (J) dan (K)
d) Hasil : beri tanda √ pada kotak yang sesuai untuk setiap sediaan
yang diperiksa. Untuk kolom 1-9 bta, tulis jumlah kuman yang
ditemukan dalam 100 ip.
e) Diperiksa oleh : bubuhi tanda tangan dan tulis nama lengkap
petugas pemeriksa.
6. Formulir TB.06 (Daftar Suspek Yang Diperiksa Dahak SPS)
Formulir ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di UPK yang
mengobati penderita.
a. No. : tulis nomor urut 3 digit, dimulai dari 001 pada setiap permulaan
tahun.
b. No. identitas sediaan dahak : tulis nomor urut sediaan tersebut dengan 3
digit, mulai dengan 001 setiap permulaan tahun, nomor ini sesuai dengan
nomor urut kolom.
c. Umur dan jenis kelamin : tulis umur penderita dalam tahun dalam kotak
yang sesuai dengan .
 d. Alamat lengkap : tulis alamat lengkap penderita.
e. Hasil pemeriksaan : tulis tangga dan hasil pembacaan sediaan sesuai
kolomnya, neg untuk negative 1+, +2 dst untuk hasil positif. A untuk
dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu
kedua.
f. Nomor Reg. Lab : tulis No. reg. lab dari pemeriksaan tsb.
7. Formulir TB. 09 (formulir rujukan/pindah pasien TB)
Formulir ini digunakan bila dad seorang pasien akan dirujuk atau pindah
berobat ke UPK di luar wilayah kabupaten/kota. Formulir ini perlu untuk
UPK yang baru, sehingga pengobatan dapat dilanjutkan.
Bagian atas dari formulir ini diisi oleh petugas dari unit pengobatan yang
mengirim pasien. Bagian bawah formulir diisi oleh petugas yang menerima
rujukan / pindah pasien, kemudian di kirim balik ke unit pengirim sehingga
petugas pengirim tahu bahwa pasien tersebut sudah meneruskan
pengobatannya.
Cara pengisian dari formulir ini cukup jelas (tidak perludiberikan
petunjuk tambahan).
8. Formulir TB.10 (formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan) :
Formulir ini diisi oleh utit pengobatn yang menerima pasien pindahan.
Formulir ini diisi setelah hasil akhir pengobatan pasien pindahan tersebut
diketahui, misalnya : sembuh, pengobatan lengkap, default, gagal, meninggal,
tatau pindah ke unit lain lagi. Formulir TB>10 di kirim ke unit pengobatan
dimana penderita tersebut terdaftar pertama kali karena hasil pengobatan
penderita tersebut akan dilaporkan secara cohort (harus dilaporkan dari unit
pengobatan dimana penderita terdaftar pertama kali).
9. Formulir TB.12 (Formulir Uji Silang Sediaan Mikroskopis)
Formulir ini dipakai untuk uji silang sediaan dahak dari laboratorium
pemeriksa pertama untuk dikirim ke laboratorium rujukan dengan maksud
untuk menjaga mutu hasil pemeriksaan.
Formulir ini diisi oleh 2 petugas yaitu :
a. Petugas yang mengambil sediaan mengisi bagian kiri formulir yaitu:
- Nama lab. Pemeriksa pertama
- Nama petugas lab. Pemeriksa pertama
- Tanggal sediaan diambil.
- Kolom 1,2,3,4, dan 5.
(kolom 4 dan 5 hanya diisi pada lembar ke 2, lembar ke 1 untuk
dikirim ke laboratorium rujukan tidak boleh diisi klom 4 dan 5).
- Kolom 8 “klasifikasi penilaian”diisi kesimpulan dari perbandingan
kolom 5 dan 7 sesuai table berikut :