PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEBANGAR
KECAMATAN BATHIN SOLAPAN
Jl. Lintas Duri-Dumai KM 19 Desa Boncah Mahang 28884
Email : uptsebangar@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA UPT PUSKESMAS SEBANGAR

DENGAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR: 440/UPT-SBGR/TU/I/2018/……….

Pada hari Rabu Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Prismi, SKM
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sebangar
Alamat : Jl. Lintas Duri - Dumai KM 19 Desa Boncah Mahang
Kecamatan Bathin Solapan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :A
Jabatan :KepalaDesaBumbung
Alamat :Jl.LintasDuri – DumaiDesaBumbung
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dalamrangkameningkatkanpelayanankepadapasiendanmemaksimalkantujuanuntukpelayananmedis,

makaPIHAK PERTAMAdan KEDUA sepakat :

1. PIHAK PERTAMA akan berkoordinasi langsung atau menghubungi PIHAK KEDUA

melalui sambungan telepon ke nomor 085374888314untuk dapat membantu

mengkoordinasikan kegiatan yang ada di puskesmas, berkaitan dengan program kegiatan

Puskesmas Sebangar.

2. PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan sebagaimana telah dijabarkan di poin 1 dengan

tujuan dapat melancarkan kegiatan pelayanan medis.

3. Perjanjian kerja sama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun dan dapat ditinjau ulang apabila

dianggap perlu.

4. Perjanjian sebagaimana poin 3 dapat diubah dengan kesepakatan kedua belah pihak.
 5. Apabila terjadi perselisihan, akan diselesaikan oleh para Pihak secara musyawarah dan

mufakat.

6. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, sehingga harus

diselesaikan secara hukum, maka Para Pihak sepakat memilih domisili hukum yang tetap dan

tidak berubah pada PengadilanNegeri.

Suratperjanjianiniberlakupadatanggalditandatanganiolehkeduabelahpihak.

Demikianlahperjanjiankerjasamainidibuatgunakelancaranpelayananmedis di PuskesmasSebangar.

Sebangar, 3 Januari 2018

Tersebutdiatas,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KepalaDesaBumbung KepalaUPT PuskesmasSebangar

ALI RIDWAN PRISMI, SKM