CHECK LIST PEMERIKSAAN APAR

Segel dalam kondisi

dibaca dengan jelas
penggunaan dapat

selang/nozzle baik
lengkap dan baik

dalam area hijau

kerusakan/karat
Jarum penunjuk
dilihat//diakses

Tidak ada
Petunjuk
Tanggal

Kondisi
Mudah
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN AC

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN KULKAS LG

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN KULKAS VAKSIN RCW 50EK

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN KIPAS ANGIN

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN DISPENSER

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN PRINTER

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN TABUNG OKSIGEN

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEI SEMAYANG
Jln. Sei Mencirim Gg. Puskesmas, Kec. Sunggal Kode Pos 20351
Email: pusk_seisemayang@yahoo.com

KARTU PEMELIHARAAN GENSET

RUANG :

NO TANGGAL TANGGAL JENIS HASIL NAMA TANDA

PERENCANAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEMELIHARAAN TEKNISI TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14