RUJUKAN

No. Dokumen : 104/NSM/2018

No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 4 Januari 2018
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS Armansyah,SKM.MSM
NISAM Nip. 19800825 201003 1 001
1.Pengertian Pasien yang dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter
memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk diagnostik,
pemeriksaan penunjang dan terapi
2.Tujuan Sebagai acuan petugas UGD untuk melakukan rujukan bagi pasien yang
tidak dapat ditangani di Puskesmas
3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Nisam No.069/SK/NSM/2017 Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
4.Referensi Permenkes No 75 tahun 2014,bab 1 ayat 9
5.Alat dan Bahan a. Pulpen
b. Ambulance
c. Inform Consent rujukan eksternal
d. Formulir Monitoring pasien di ambulance
e. Surat Rujukan

6.Langkah-langkah a. Dokter Puskesmas menyatakan pasien perlu dirujuk

b. Dokter menjelaskan kepada pasien/keluarga tujuan pasien di rujuk
c. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk
d. Bila keluarga pasien setuju, petugas membuat surat rujukan. Jika
tidak bersedia di rujuk keluarga menanda tangani inform consent
penolakan
e. Keluarga pasien melengkapi administrasi yang diperlukan
f. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien
g. Petugas menghubungi supir ambulan
h. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan
i. Petugas mengantar dan mendampingi pasien ke RS
j. Petugas memonitor kondisi pasien selama di ambulan dengan
mengisi formulir monitoring pasien di ambulan.

7.Bagan alir

Menjelasakan dan
Pasien perlu meminta
dirujuk Membuat surat
persetujuan untuk
rujukan
dirujuk
 Menghubungi Mempersiapkan Keluarga pasien
supir ambulan kesiapan pasien melengkapi
administrasi

Mengantar Mengisi formulir monitoring

pasien ke RS pasien di ambulan

Pasien sampai di RS
rujukan.

8.Hal-hal yang perlu diperhatikan

Kesiapan ambulan dan petugas yang mendampingi

9.Unit Terkait
a. UGD
b. Rawat inap
c. Ruang persalinan

10.Dokumen terkait
Rekam medik

11.Rekaman Historis
NO YANG DI UBAH ISI PERUBAHAN
TANGGAL MULAI Perubahan
DIBERLAKUKAN