PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA
Jalan Teuku Umar Nomor 68 Pekanbaru 28112
Telp. (0761) 8403001
email : puskesmaspekanbarukota@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA

Nomor : 440/UPTD-PKM.KOTA/024

TENTANG

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA,

Menimbang : a. bahwa guna memberikan pelayanan pemeriksaan

laboratorium di Puskesmas Pekanbaru Kota, yang sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan perlu dibuat surat
keputusan dari kepala UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud
pada huruf a di atas, perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Pekanbaru Kota tentang Rentang Nilai Rujukan
Hasil Pemeriksaan Laboratorium UPTD Puskesmas
Pekanbaru Kota UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/Menteri Kesehatan/PER/III/2010 tentang Laboratorium
Klinik;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1792/Menteri Kesehatan/SK/XII/2010 tentang Pedoman
Pemeriksaan Kimia Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2013 tentang cara Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik Yang Baik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PEKANBARU

KOTA TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS
PEKANBARU KOTA.

Kesatu : Memberlakukan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium

UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota, Sebagaimana tersebut
dalam lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 19 September 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA,

Armiyetti
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS PEKANBARU KOTA.
NOMOR : 440/UPTD-PKM.KOTA/024
TANGGAL : 19 SEPTEMBER 2016
TENTANG : RENTANG NILAI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM UPTD
PUSKESMAS PEKANBARU
KOTA

RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS PEKANBARU KOTA

NO.REG.LAB
NAMA PASIEN
UMUR
ALAMAT
I.HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.
a Darah Lengkap
1 Haemoglobin ( Hb) g/dL Lk : 13-16,8 / Pr: 12-
15,5
2 Leukosit /mm3 5.000 - 10.000
3 Erytrosit juta / mm3 Lk : 4,6-6,2 / Pr: 4,2-
5,4
4 Hematokrit % Lk : 40-48 / Pr: 37-
43
5 Trombosit / mm3 200.000-400.000
6 LED Mm/jam Lk : 0-10 / Pr: 0-20
7 Diffcount :
- %
Lymposit
-Monosit %
- %
Granular
8 MCV fl
9 MCH pg
10 MCHC g/dl
11 RDW-CV %
12 RDW-SD fl
13 MPV fl
14 PDW
15 PCT %
e Golongan Darah

II.KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.

a Gula darah puasa mg/dl 70 – 110
b Gula darah 2 jam mg/dl 80 – 125
PP
c Gula darah sewaktu mg/dl < 140
d Cholesterol Total mg/dl < 200
e Asam Urat Lk : 3,4 – 8,5 / Pr:
2,8 – 7,3
 III.SEROLOGI HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.
a Salmonella Thypi Negatif
B DBD / DHF
1.Dengue IgG Negatif
2.Dengue IgM Negatif
c Ns1 Negatif

IV.URINE RUTIN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.

Warna
a Kekeruhan Kuning
b Reduksi Urine Negatif
c Protein Urine Negatif
d Sedimen :
e 1.Epitel 0-1
2.Leukosit 0-1
3.Erytrosit 0-1
4.Lain – lain

V.FESES RUTIN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.

a Warna Kuning
b Kepadatan Padat
c Lendir Negatif
d Telur Cacing Negatif
e Sedimen :
1.Epitel 0-1
2.Leukosit 0-1
3.Erytrosit 0-1
4.Lain – lain

Pekanbaru
Pemeriksa

(……………....)