NO Tanggal Nama No.

Jam Paien Jam Pasien Selesai Interval Waktu

Pasien RM Masuk Rawat Inap dilakukan Assesmen Pencapaian
Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. Jenis Jam Sampel Jam Hasil

Pasien RM Pemeriksaan diambil Diterima di Rentang Ket

(Pk ……Wib) Ruangan Waktu Kolom

(Pk ……Wib) 6 & 7(menit)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No.

Pasien RM SIGN IN Time Out Sign Out Ket

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. Total Jumlah Item
Pasien RM item Resep resep(R) yg Selisih
(R/) sesuai Fornas 5 dan 6
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. DIAGNOSA INFEKSI

Pasien RM MEDIK DAERAH OPERASI Ket

YA TIDAK

1 2 3 4 5 6 9

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. DIAGNOSA Jumlah Pasien Jumlah Pasien

Pasien RM MEDIK operasi Glukoma Kasus Endoftalmitis Ket

Pasca Operasi Galukoma

1 2 3 4 9

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. DIAGNOSA Jumlah Pasien Jumlah Pasien

Pasien RM MEDIK operasi Katarak Kasus Endoftalmitis Ket

Pasca Operasi katarak

1 2 3 4 9

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. DIAGNOSA Jumlah Jumlah pasien

Pasien RM MEDIK Pasien ganggunan yang mengalami Ket

Mata kebutuaan

< 8 jam

1 2 3 4 5 6 7 8

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. DIAGNOSA Total Jumlah

Pasien RM MEDIK kunjungan Kunjungan pasien baru Ket

Pasien Katarak pasien katarak

dalam 1 tahun dalam 1 tahun

1 2 3 4 5 6 7 8

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. Total Jumlah

Pasien RM Pasien Operasi Pasien Operasi Ket

Mata Katarak

dalam 1 tahun dalam 1 tahun

1 2 3 4 6 7 8

dst

Verifikasi :
 NO Tanggal Nama No. Warna Gelang Informasi pada gelang

Pasien RM yang dipakai sesuai identitas terdapat Ket

Baru dengan pasien minimal 2 identitas

(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 7 7

dst

Verifikasi :
 NO Profesi AREA No. Jumlah intruksi Jumlah intruksi Jumlah Insiden

RM verbal verbal yang telah di kesalahan Ket

yang teridentiifikasi read back dengan pemberian obat

tepat dan benar sound alike

1 2 3 4 5 7 7

dst

Verifikasi :
 JUMLAH OBAT HIGH ALERT JUMLAH OBAT HIGH ALERT NAMA OBAT HIGH ALERT

No Tanggal Ruangan YANG DIBERIKAN LABEL YANG DIPANTAU YANG TIDAK DIBERIKAN Ket

SESUAI STANDAR LABEL (KNC)

1 2 3 4 5 6 7

dst

Verifikasi :
 DILAKSANAKAN OLEH

No Tanggal Nama NO. MR TINDAKAN SITE MARKING SITE MARKING TEPAT DOKTER OPERATOR Ket

Pasien OPERASI (YA/TIDAK) DAN BENAR DENGAN WAWANCARA PASIEN

(YA/TIDAK) (YA/TIDAK)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dst

Verifikasi :
 No Tanggal Nama NO. MR DEVISI RUANG KELENGKAPAN DIKIRIM Ket

Pasien DPJP RAWATAN (YA/TIDAK) 24 JAM SPP

(YA/TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dst

Verifikasi :