PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM METHODIST
DENGAN
PUSKESMAS MEDAN AMPLAS
TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN GERIATRI

Nomor :
Nomor :
:
Pada hari ini Selasa, Tanggal Satu Bulan Agustus Dua Ribu Delapan Belas (16-10-2018), yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Rumah Sakit Umum Methodist , yang berkedudukan di Jl. M.H. Thamrin No.105, Medan
Area, Medan, dalam hal ini secara sah dan berwenang diwakili oleh dr. Hendra W
Djuang, MARS selaku Direktur bertindak dalam Jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Budi Agung nomor : 004/SK/YBA/I/2018
tanggal 03 Januari 2018, tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum Methodist
selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”;

2. Puskesmas Medan Amplas suatu Pusat Kesehatan Masyarakat yang didirikan

berdasarkan Hukum Negara Republik, berkedudukan di Jl. Garu No.2, Harjosari I, Medan
Amplas, Kota Medan dalam hal ini secara sah dan berwenang diwakili oleh dr. Henny
Safitri. selaku Direktur, bertindak dalam Jabatannya tersebut berdasarkan Surat
Keputusan ...................................................................... tanggal ............................, tentang
.................................................. selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya bersama-sama disebut Para Pihak. Para
Pihak dengan ini menyatakan persetujuan untuk mengadakan kerjasama. dalam
pelaksanaan Rujukan Pasien Geriatri bagi Pasien Umum, peserta BPJS Kesehatan,
peserta BPJS Ketenagakerjaan dan Pasien Kontrak di RS. Sakit Umum Methodist dengan
ketentuan sebagai berikut

Pasal I
Ketentuan Umum

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam perjanjian ini disebut Para Pihak, Para
Pihak sepakat untuk melakukan perjanjian ;
2. Bahwa Pihak Pertama adalah Rumah Sakit Umum Methodist Palu dengan status Kelas C
yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjut ;
3. Bahwa Pihak Kedua adalah Puskesmas Medan Amplas yang memberikan pelayanan
kesehatan tingkat pertama ;
4. Bahwa Para Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama Pelayanan Pasien Geriatri yang
memerlukan Pelayanan Rujukan dari Puskesmas Medan Amplas sebagai perujuk pasien
dengan tujuan Rumah Sakit Umum Methodist sebagai penerima rujukan pasien.

Pasal II
Maksud dan Tujuan

1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah agar kedua belah pihak bekerjasama atas prinsip
saling menguntungkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan geriatric ;
2) Untuk melakukan pengawasan dan pembinaan terhadap lansia yang melakukan pemeriksaan
kesehatan yang ada di wilayah kerja puskesmas Medan Amplas

Pasal III
Tata Cara Pelaksanaan

1. Pihak Pertama selaku penerima rujukan pasien dari Pihak Kedua oleh karena dengan
adanya indikasi penanganan medis lebih lanjut dan pasien tergolong pasien geriatric ;
2. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus memenuhi
persyaratan perujukan yang telah ditetapkan yaitu sesuai dengan daftar kelengkapan
rujukan yang disepakati ;
3. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara
lain :
a. Tempat dan tanggal perujukan ;
b. Identitas pasien:
c. Nama,
d. Jenis kelamin,
e. Umur ;
f. Surat rujukan yang berisi informasi tentang Anamnesa, Assasement, Diagnosa,
Pengobatan/Perawatan yang telah dilakukan ;
g. Nama dan tanda tangan dokter yang merujuk ;
h. Hasil pemeriksaan Diagnostik yang telah dilakukan.
4. Waktu perujukan adalah jam 08.00-12.00, pada hari senin sampai dengan Jumat;
5. Para Pihak wajib melaksanakan mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh
tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan rujukan
ataupun standar prosedur yang berlaku.

Pasal IV
Rujukan Parsial

1. Rujukan parsial dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua diberikan kepada Pasien Umum,
Peserta BPJS Kesehatan, Peserta BPJS Ketenagakerjaan Dan Pasien Kontrak ;
2. Rujukan parsial Pasien Umum biayanya dibebankan kepada pasien yang bersangkutan ;
 Pasal V
Kerahasiaan Medis

Para Pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib
senantiasa menjaga kerahasiaan data, identitas pasien dan hasil sebagaimana ketentuan
perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan medis.

Pasal VI
Penanggung Jawab dan Korespondensi

1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam pengelolaan sistem perujukan bersama sama
membentuk penanggung jawab harian :
2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No telp :
Email :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No Telp :
Email :
3. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua ;
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No telp :
Email :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
No telp :
Email :
4. Apabila terjadi pergantian penanggung jawab, maka Pihak yang melakukan pergantian
penanggung jawab menginformasikan secara tertulis kepada Pihak lain.
5. Pergantian penanggung jawab seperti yang dimaksud dalam ayat (3) tidak membatalkan
Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani.
6. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukan kepada
penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda tangan
penerimanya
 Pasal VII
Rujukan Balik / Balasan Rujukan

1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan , pengobatan, dan perawatan sesuai
dengan format baku yang disepakati oleh Para Pihak
2. Hasil pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang dimaksud ayat satu (1) akan
diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua selambat lambatnya dua (2) hari.

Pasal IX
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu dua (2) tahun terhitung sejak
ditandatangannya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 01/10/2020 ;
2. Apabila Para Pihak ini ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua )
bulansebelum berakhirnya masa perjanjian ini ;
3. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum masa berlakunya selesai
maka akan dilakukan kesepakatan antara Para Pihak ;
4. Berakhirnya perjanjian bekerja sama akan menghapuskan kewajiban masing masing
pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

Pasal X
Force Majeure

1. Para Pihak sepakat apabila didalam proses perujukan , seperti tersebut pada pasal II,
Pihak pertama mengalami masalah dalam penerimaan rujukan yang disebabkan oleh
keadaan force majure, maka Pihak Pertama harus memberitahukan secara lisan mengenai
keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah terjadinya
force majeure tersebut ;
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) termasuk dan tidak terbatas
pada hal-hal sebagai berikut: peperangan, huru hara, unjuk rasa massa, perombakan,
krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi ;
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Para
Pihak melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

Pasal XI
Pemindah tanganan Perjanjian

1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, Para Pihak dilarang untuk

memindahtangankan baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada
pihak ketiga atau pihak lainnya;
2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan
dan kemampuan Pihak Pertama untuk mengendalikan atau mengatasinya.
 Pasal XII
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini maka Para
Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna
mencapai mufakat;
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Palu.

Pasal XIII
Pemutusan Pembatalan Perjanjian

Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat dibatalkan setiap saat sebelum
waktunya, dengan syarat/ketentuan harus terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan
apabila terjadi hal hal seperti berikut :

1. Dalam hal Para Pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau terdapat/terjadi
pelanggaran terhadap ketentuan ketentuan dalam perjanjian ini;
2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 ;
3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam
pelaksanaan perjanjian salah satu pihak atau kedua belah pihak tidak mampu
memenuhi ketentuan yang telah diatur didalam perjanjian ini, atau pada saat proses
pembuatan perjanjian ini terdapat unsur pemalsuan atau adanya keterangan palsu ;
4. Pembatalan atau pemutusan perjanjian ini di lakukan secara tertulis dan di ajukan
oleh masing-masing pihak minimal 30 hari sebelum masa/waktu perjanjian berakhir ;
5. Sehubungan dengan batal /atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat
(1) pasal ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal
1266 dan 1267 kitab undang undang hukum perdata yang mengatur tentang batalnya
perjanjian
Pasal XIV
Lain- Lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini , hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam surat perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan
dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang
mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal XV
Penutup

1. Surat perjanjian ini dibuat 2 (Dua) rangkap dan bermaterai Cukup. Yang kedua-duanya
mempunyai kekuatan hukum sama ;
2. Demikian surat perjanjian ini dibuat dan di tanda tangani di palu dan mengikat Para
Pihak.