Medan, 30 Januari 2020

Lamp : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth,

Hal : Permohonan Bantuan Dana Jasa Bapak WALIKOTA MEDAN
di –
Tempat

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elmadam Sihombing

Tempat/Tanggal Lahir : Serdang, 02 Oktober 1963
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Jl. Selamapt Ujung Gg. Bersatu No. 07 P. Mandala
NIK : 1271040210630001

Dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai PENGURUS GEREJA dalam Program Penerima
Bantuan Dana Jasa Layanan Masyarakat Bagi Warga Pelayan Masyarakat di Kelurahan Tegal sari
Mandala II Kecamatan Medan Denai Tahun 2020, sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya
lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat Permohonan dilengkapi Phot 4 X 6

2. Fotocopi Kartu Keluarga terbaru
3. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) terbaru
4. Surat pernyataan bermaterai Rp. 6000 bahwa hanya menerima satu jenis bantuan saja
5. Fotocopy Rekening Bank Sumut Aktif
6. Surat Penunjuk ( SK ) Sebagai PENGURUS GEREJA dari HKBP PETRA RESSORT
PELIKAN.

Demikian Surat Permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dan atas perhatian Bapak diucapkan
terimah kasih .

Hormat Saya

FOTO UKURAN

4X6

( Elmadam Sihombing )