Soe, 07 September 2022

Kepada Yth,
Kepala BKPSDMD Kab. TTS
di-
SoE

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Tidak Sedang Mengalami Hukum Disiplin

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahmadani Syam, S. Pd, Gr
Tempat/Tanggal Lahir : Jeneponto, 13 Maret 1990
NIP : 19900313 201708 2 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SD Negeri Fafioban
Alamat : Fafioban
Dengan ini saya mengajukan permohonan Penerbitan Surat Keterangan Tidak Sedang Mengalami
Hukuman Kepada Bapak. Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Persetujuan Mutasi dari Bupati Timor Tengah Selatan
2. Surat Persetujuan Siap Menerima dari Bupati Jeneponto

Demikian Permohonan ini saya ajukan kepada Bapak kiranya dapat diterima, atas perhatian dan
perkenaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

Sri Rahmadani Syam, S. Pd, Gr

NIP. 19900313 201708 2 001