PASIEN GANGGUAN HATI

Pasien dengan gejala klinik terjadi kegagalan fungsi hati (secara signifikan terjadi
perubahan enzim hati, ascites, ataupun jaundience) biasanya penanganan pengobatannya harus
diubah. Obat yang memperparah kondisi pasien harus dihindari.
Gangguan fungsi hati akut merupakan efek samping yang sering terjadi pada proses terapi
obat-obatan dan sekarang lebih dari 900 jenis pengobatan, bahan kimia beracun dan juga bahan
herbal mengakibatkan kerusakan fungsi hati. Sangat sulit untuk mengetahui obat yang dapat
menyebabkan gangguan fungsi hati secara klinis dan tes laboratorium juga tidak spesifik. Dalam
rangka meningkatkan diagnosa awal dan pengobatan pada gangguan hati, dapat digunakan data
retrospective untuk menganalisis obat-obat yang menjadi penyebab gangguan kerusakan fungsi
hati, manifestasi gejala klinis, dan karakteristik patologi pasien dengan DILD (Drugs-Induced
Liver Disease) akut (Li, Jiang, & Wang, 2007).

Panduan umum dalam peresepan obat pada gangguan hati

1. Hindari obat-obat hepatotoksik.
2. Gunakan obat-obat yang aman untuk ginjal sebagai pilihan.
3. Monitor efek samping obat untuk obat yang aman untuk hati.
4. Hindari obat yang meningkatkan resiko pendarahan.
5. Hindari obat-obat sedatif jika ada resiko ensepalopati hepatika.
6. Pada kelainan hati sedang dan berat dapat dilakukan pengurangan dosis untuk obat yang
dimetabolisme utama di hati atau meningkatkan interval untuk semua obat yang kurang aman
untuk hati.
7. Jika albumin rendah pertimbangkan untuk menurunkan dosis obat yang ikatan proteinnya tinggi.
8. Obat yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit harus digunakan secara hati-hati dan harus
dimonitor.
9. Pada pilihannya gunakan obat lama, obat yang dibuat dengan baik, jika dalam pengalaman
penggunaan obat menyebabkan gangguan hati.
10. Sedapat mungkin gunakan dosis terendah dan tingkatkan kehati-hatian berdasarkan respon efek
sampingnya (Wiffen, 2006).
 Jika obat-obatan yang secara prinsipnya dieliminasi oleh hati pada pasien kerusakan fungsi
hati, ada beberapa pilihan dalam penatalaksanaan dosis obat, yaitu:

  Mengurangi dosis obat dan interval pemberian obat tetap

  Menggunakan dosis normal dan memperlama interval obat
  Memodifikasi dosis dan interval pemberian obat.

Jika dibandingkan antara pasien dengan fungsi hati normal menerima dosis dan interval
dosis yang umum, sedangkan pasien dengan gangguan fungsi hati menerima dosis normal tetapi
interval dosis diperpanjang maka akan menunjukan maksimum dan minimum konsentrasi
steady-state serum yang sama.

A. PARAMETER-PARAMETER FUNGSI HATI

1. Bilirubin
Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk.
Bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin direk dengan
persamaan; bilirubin indirek = total bilirubin - bilirubin direk.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium diantaranya seperti: makan
yang mengandung tinggi lemak. Wortel dan ubi jalar dapat meningkatkan kadar bilirubin,
hemolisis pada sampel darah dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, sampel darah yang
terpapar sinar matahari atau terang lampu, kandungan pigmen empedunya akan menurun, dan
obat-obatan tertentu dapat meningkatkan atau menurunkan kadar bilirubin. Bilirubin dibentuk
oleh aktivitas biliverdin reductase pada biliverdin. Bilirubin ketika dioksidasi, maka akan
kembali menjadi biliverdin lagi. Siklus ini menunjukkan kemampuan aktivitas antioksidan dari
bilirubin.
Di dalam darah, bilirubin memiliki dua bentuk yaitu bilirubin direk yang larut dalam air
dan bilirubin indirek tidak larut dalam air tapi larut lemak. Nilai normal bilirubin berbeda pada
setiap literatur.
Nilai normal bilirubin.
Nilai Normal
 μmol/L mg/dL
Total bilirubin
5.1–17.0 0.3–1.0

2. Waktu Prothrombin (Prothrombin time)

Prothrombin time digunakan untuk menetapkan kemampuan membeku darah pada
pengukuran dosis warfarin, gangguan fungsi hati, dan dosis vitamin K di dalam tubuh. Range
kadar prothrombin time biasanya sekitar 12–18 detik dan range normal untuk INR adalah 0.8–
1.2 (Thapa & Walia, 2007).
Nilai rujukan untuk prothrombin time (PT):
Nilai normal
Prothrombin Time Laki-laki Wanita
(PT) 9.6-11.8 detik 9.5-11.3 detik

3. Serum albumin

Serum albumin, sering disebut sebagai albumin. Albumin banyak terdapat pada protein
plasma manusia. Albumin penting untuk mengatur tekanan osmotik yang mana berperan dalam
distribusi cairan tubuh antara bagian intravascular dengan jaringan tubuh. Albumin juga berperan
dalam membawa protein dan asam lemak. Albumin merupakan penanda spesifik terhadap fungsi
hati, tetapi tidak terlalu berguna dalam kondisi akut (Limdi & Hyde, 2003).
Nilai rujukan untuk albumin.
Nilai normal
Dewasa Anak-anak
Albumin (Alb)
3.8-5.0 g/dL 3.0-5.0 g/dL

4. Asites

Asites merupakan akumulasi cairan lymph pada ruang peritoneal. Asites merupakan salah
satu gejala yang tampak pada umumnya dari sirosis. Lebih dari 1,5% pasien sirosis
menyebabkan terjadinya asites dalam setiap diagnosa sirosis. Mekanisme perkembangan asites
secara pasti belum diketahui (Dipiro, 2005).
Asites memiliki tiga tingkatan:
  Tingkat 1: ringan, asites hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasound.
 Tingkat 2: sedang, terlihat sedikit pembengkakkan abdomen yang simetris.
 Tingkat 3: berat, tampak pembengkakkan abdomen yang besar (Moore, Wong, Gines,
Bernardi, Ochs, Salerno, Angeli, Porayko, Moreau, Garcia-Tsao, Jimenez, Planas, & Arroyo,
2003)

5. Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati hepatik dikarenakan akumulasi zat-zat beracun pada aliran darah yang
normalnya dikeluarkan melalui hati. Ensefalopati sering timbul sebagai gejala dan tanda
gangguan hati jaundice (timbulya warna kuning pada kulit dan mata), asites (terakumulasinya
cairan pada bagian abdominal), dan peripheral edema (bengkak pada kaki dikarenakan
penumpukan cairan pada kulit).
Tingkat keparahan ensefalopati hepatik menurut kriteria West Haven:
 Tingkat 1 (Ringan): terlalu senang ataupun gelisah; kurangnya konsentrasi
 Tingkat 2 (Lesu): minimal disorientasi terhadap waktu dan tempat.
 Tingkat 3 (Pingsan): tapi tetap responsif dengan stimulasi verbal, kebingungan.
 Tingkat 4 (Koma): tidak responsive

6. Enzim-enzim Transferase

Perbandingan antara AST dan ALT dapat menjadi tambahan petunjuk pada beberapa gejala
penyakit: ALT>AST terjadi pada gangguan fungsi hati kronis, AST>ALT terjadi pada sirosis
hati. Perbandingan AST:ALT yang besar juga sangat berguna, jika >2 mengindikasikan
gangguan fungsi hati dikarenakan alkohol, dan bila perbandingannya <1.0 mengisyaratkan
gangguan fungsi hati non-alkohol (Limdi & Hyde, 2003).

Nilai rujukan untuk SGOT/AST.

Nilai normal
AST (Aspartat Laki-laki Wanita
aminotransferase) 8-26 U/L 8-20 U/L
Kondisi yang meningkatkan kadar SGOT/AST:
 Peningkatan tinggi (> 5 kali nilai normal): kerusakan hepatoseluler akut, infark miokard, kolaps
sirkulasi, pankreatitis akut, mononukleosis infeksiosa
 Peningkatan sedang (3-5 kali nilai normal): obstruksi saluran empedu, aritmia jantung, gagal
jantung kongestif, tumor hati (metastasis atau primer), distrophia muscularis

 Peningkatan ringan (sampai 3 kali normal): perikarditis, sirosis, infark paru, delirium tremeus,
cerebrovascular accident (CVA).
Nilai rujukan untuk SGPT/ALT
Nilai normal
ALT (Alanin Laki-laki Wanita
aminotransferase) 7-46 U/mL 5-35 U/mL
Kondisi yang meningkatkan kadar SGPT/SGOT adalah:
 Peningkatan SGOT/SGPT > 20 kali normal: hepatitis viral akut, nekrosis hati (toksisitas obat
atau kimia)
 Peningkatan 3-10 kali normal: infeksi mononuklear, hepatitis kronis aktif, sumbatan empedu
ekstra hepatik, sindrom Reye, dan infark miokard (SGOT>SGPT)

 Peningkatan 1-3 kali normal: pankreatitis, perlemakan hati, sirosis Laennec, sirosis biliaris
(Thapa & Walia, 2007).

7. Gamma-Glutamyl Transferase (GGT)

GGT mempunyai hubungan dengan saluran empedu. Peningkatan secara khas terjadi pada
kondisi cholestasis dengan peningkatan juga terjadi pada ALP, tetapi bila jumlah ALP normal,
maka mengindikasikan terjadinya induksi enzim metabolit hati (Limdi & Hyde, 2003).

Kadar normal Gamma-glutamyl transferase (GGT).

Nilai normal
Gamma-glutamyl Laki-laki Wanita
transferase (GGT) 10-39 U/mL 6-29U/mL

8. Alkaline Phosphatase (ALP)

 Peningkatan jumlah dari ALP di dalam darah biasanya disebabkan oleh kerusakan fungsi
hati atau kerusakan tulang. Jumlah enzim ini dapat meningkat tajam seperti pada kasus
tersumbatnya saluran empedu. Peningkatan jumlah yang kecil pada darah dapat terjadi pada
kondisi pasien kanker dan sirrosis yang menggunakan obat yang merusak hati serta pada
penderita hepatitis. Kondisi lain yang dapat menyebabkan peningkatan jumlah ALP adalah
gangguan pada tulang seperti rheumatoid arthritis dan penyembuhan patah tulang. Anak-anak
dan remaja juga memiliki jumlah ALP yang tinggi, hal tersebut dikarenakan tulang masih dalam
tahap pertumbuhan (Limdi & Hyde, 2003).
Kadar normal alkaline phosphatase (ALP).
Nilai normal
Alkaline phosphatase Laki-laki Wanita
(ALP) 98-251 U/L 81-196 U/L

B. PERHITUNGAN NILAI CHILD-PUGH SCORE

Child-Pugh (kadang-kadang disebut juga Child-Turcotte-Pugh Score) digunakan untuk
meramalkan ganguan fungsi hati yang telah kronik, seperti sirosis. Walaupun awalnya digunakan
untuk memprediksi kematian selama proses pembedahan, sekarang digunakan untuk menetapkan
dugaan awal kondisi fungsi hati.
Ketika memutuskan dosis awal obat yang dieliminasi melalui hati, fungsi hati haruslah
diramalkan. Nilai Child-Pugh dapat digunakan sebagai indikator atas kemampuan pasien untuk
memetabolisme obat yang dieliminasi pada hati. Nilai Child-Pugh dengan poin 8 – 9
menggambarkan penurunan yang sedang pada dosis obat awal (~25%) untuk bahan yang
dimetabolisme pada hati (≥60%), dan pada poin 10 atau lebih mengindikasikan penurunan yang
signifikan pada pemberian dosis awal (~50%) dibutuhkan untuk obat yang metabolisme
utamanya pada hati (Dipiro, 2005).
Penilaiannya berdasarkan lima pengukuran klinis dari gangguan fungsi hati. Setiap
pengukuran diberi nilai 1-3, yang mana nilai 3 mangindikasikan kerusakan yang sangat parah
(Bauer, 2008).
Parameter nilai Child-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati: (Bauer, 2008).
 Gejala 1 poin 2 poin 3 poin Satuan

Bilirubin (total) <2.0 2.0-3.0 >3.0 mg/dl

Serum albumin >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l

Prothrombin Time <4 4-6 >6 detik

Ascites Tidak ada Ringan Berat

Ensefalopati Tingkat III-IV

Tidak ada Tingkat I-II (sedang)
hepatik (Berat)

Klasifikasi nilai Child-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati (Dipiro,2005).

Point Kelas Kemampuan bertahan satu tahun Kemampuan bertahan dua tahun

<7 A 100% 85%

7-9 B 81% 57%

10-15 C 45% 35%

C. CONTOH KASUS

Pasien perempuan (AL) berumur 61 tahun dirawat di Klass Interne Penyakit Dalam
RSAM Bukittinggi dari tanggal 21 Oktober s.d 5 November 2011, dengan gejala: perut
membesar, muntah, letih, lesu, nafsu makan menurun, mata kuning, kesadaran menurun dan
merasa kebingungan. Pasien didiagnosa mengalami sirosis hepatik.
Selama terapi diberikan obat-obatan berupa:
 Ciprofloxacin 2x500 mg
 Spironolakton 1x100 mg
 Sistenol (PCT 500 mg dan asetilsistein 200 mg) 3x1 tab
 Propanolol 3x40 mg
 Curcuma 3x1 tab
 Medopar (a-metildopa 250 mg) 3x1 tab
 Lactulac 3x 30 cc

Hasil Pemeriksaan Laboratorim yang penting:

 Bilirubin total : 11,6 mg/dL
 Albumin darah : 2,2 g/dL
 Prothrombin time : 22, 6 det

Hasil pemeriksaan penunjang lainnya:

 Asites : Parah
 Enselopati hepatica : parah

Penjelasan kasus:
Gejala 1 poin 2 poin 3 poin Satuan Hasil poin

3
Bilirubin (total) <2.0 2.0-3.0 >3.0 mg/dl

Serum albumin >3.5 2.8-3.5 <2.8 g/l 3

Prothrombin Time <4 4-6 >6 detik 3

Ascites Tidak ada Ringan Berat - 3

Ensefalopati Tingkat I-II Tingkat III- 3

Tidak ada -
hepatik (sedang) IV (Berat)

Total 15
Nilai Child-Pugh dengan poin 8 – 9 menggambarkan penurunan yang sedang pada dosis obat
awal (~25%) untuk bahan yang dimetabolisme pada hati (≥60%), dan pada poin 10 atau lebih
mengindikasikan penurunan yang signifikan pada pemberian dosis awal (~50%)
dibutuhkan untuk obat yang metabolisme utamanya pada hati.
Dalam hal ini obat yang dimetabolisme di hati terutama propanolol dan paracetamol. Oleh sebab
itu dosisnya diturunkan hingga 50% dari dosis normal. Paracetamol (sistenol) menjadi 3x1/2tab
(250 mg bila demam), dan propanolol menjadi 3x20 mg.
OBAT BERIKUT INI MEMERLUKAN PERHATIAN KHUSUS PADA PENDERITA GANGGUAN HATI:

 Sedatif (benzodiazepin, opioid)  dpt menimbulkan koma.

 Paracetamol, halotan, INH  terkait dosis, pd dosis ↑ menimbulkan kerusakan tinggi.

 Obat-obat lainnya :

o Propanolol o Digitoksin

o Furosemid o Teofilin

o Lansoprazol o Tolbutamida

o Warfarin o Klindamisin

o Fenitoin o Morfina

o Diazepam o Heksobarbiton

o Klorpromasina o Tiopenton

o Kloramfenikol o Antipirin