PATOFISIOLOGI ULKUS

Siti Nurdianah Sub Bagian Gastroenterologi-Hepatologi FK UGM/RSUP Dr. Sardiito Yogyakarta

Pendahuluan Sejak awal abad kesembilan belas penyakit ulkus peplikum (UP), yang mengakibatkan
dampak medis dan sosialnya terhadap kualitas hidup penderita, merupakan probtem penting dalam
bidang kesehatan. Suatu diktum yang dikemukakan oleh Shcwasz " tidak ada asam tidak ada ulkus "
pada tahun 191O telah menghadapi berbagai tantangan selama beberapa dekade, sejak diketemukan
dan diisolasinya organisasi spesies, Helicobactu pyloti lH. pylor , dan semakin banyaknya bukti
keterkaitannya dengan ulkus duodenalis maupun ulkus gastrikumi. NamLrn demikian, hal yang
mendukung diktum ini adalah, UP jarang terjadi pada individu akhlorhidria, sebaliknya sering terjadi
pada individu yang sekresr asamnya berlebrhan'. sekurang-kurangnya 4 laktor lingkungan Iain telah
dinyalakan sebagar faktor eliologik UP selaifi H. pyloti dan pengaruh genetika adalah: obat anti inflamasi
non-steroid {OAINS)', rokok, slres linqkungan, dan kebiasaan diit4. Selain daripada ilu ada berbagai
mekanisme patofisiologik pada penderita UP, seperti sekresi asam yang abnormal, gastrin, pepsinogen,
peps;n, bikarbona!, mukus, aliran darah mukosal, taktor pertumbuhan dan mediator-mediator radangc.
Sampai seberapa jauh Iaktor-Iaktor lersebut berperanan dalam mekanisme pembentukan ulkus
peptikum? Bagaimana keterkaitan antara hal hal tersebut dengan Iaktor taktor etiologi? Halini akan
dibahas lebih lanjut dalam makalah ini

Pembahasan

1. Fafttor-faklor Eliologi Ulkus Peptikum Tabel 1 memperlihatkan Odds relatit (odds ratio. OB./ LlntLrk
faktor genetika dan lingkungan yang dilaporkan menimbulkan dampak atas ulserasi peptikum. Perlu
ditekankan bahwa hampir tidak mungkin untuk menentukan kuantitas stres lingkungan, yang tidak
hanya tergantung kepada dampak dari faktor itu sendiri mau plrn rerhadap interpreiasi individu yanq
menqalamr stres rersebul '.

PEPTIKUM

154

T.bal 7, Od& .abrl, lo&t t ,iol l.lnlu, I,llqlor gonotika dan lingkungan utkur p€ptikum5

Ulkus duodenalis lJlkrrs gastrikum

Genetltt Golongan dar6h O + non-sekretor Kembar identik HTA 85

Lingkungrn OAINS

Helicobacter pyloti Stres lingkungan (sbiasaan diet

2.O 2.9 2.O 2.O

1.O 2.O 2-O tidak dapat dinilai tidak diteliti

5.O 5.0 1.O tidak dapat dinilai tidak ditelita

Kebiasaan makan tidak diteliti, mungkin juga tergantung pada waktu dan kuantitas makanan tersebut.
Pemakaian OAINS dan rokok mengandung resiko terbesar untuk monderita llserasi gaster, OR masing-
masing 5, Gasttitis H. pyloli dalam jangka panjang, m€mbawa resiko tinggi untuk ulserasi duodeni.
2. Patotisiologi Ullu3 Poplikum Mukosa gastrointestinal secara konstan mengalami regenerasi.
Pembentukan tukak tergantung pada pengaruh yang berlebihan oleh faktor-taktor agresif
melampauiJengaruh faktor-taktor proteksi endogen (de{ensif) dan faktor reparatil {gambar 11".

Asam + Papsln = Mukur + Sel.3el I ln8emrd Fakior-taktor lolal + = ULKUS

G.mb.i l, (esoimbangan Ulkus

155

Mekanisme patofiologi pembentukan UP secara singkat digambarkan dalam tabel 2 5 .

Tabel 2. Mekanisme Patofioloqi Ulkus Peptikum

Melanrsme Patof rsrologik Faktor-f aktor etiololtik Mungkrn /belum ielas

Peningkatan 6sam Massa sel parietal NoktLrrnal Basal tidak sesuai Sefalik tidak sesuai Teranosanq
makanan tidak sesuai Beban asam duodenal tidak sesuar Peningkatan gastrin Massa sel G Fungsr sel G
A'r.reoulasr trdak sesua' Peninsiatan pepsinogen I

Peningkatan sensitivitas gastrin Peninqkatan pengosongan lambung Peninql. atan mediaror radanq
Pcnrrrunan bikarbonat Penurunan mukus Penurunan restitusi ePitelial Penurunan aliran darah mukosal
Penurunan prostaglandin

Gastrinoma" hipe.plasia sel G antral, mastosito sis sistemik, sho( bowel syndrome diali sis untuk gagal
ginjal

Gasirinoma, hiperPlasia sel G antral

Genetik, gastritis

H.pylori, OAINS, OAINS, OAINS OAINS,

OAINS,

lain

stres, oAINS

Genetik, stimulasi va' qal terkait stres, rokok

Genetik, stimulasr va_ gal terkait stres, rokok

Dorongan vagal terkait

Genetik, stimulasi vagal terkait stres

lskemia ierkail stres

Diet

Hipersekresi asam, gastrin dan pepsin Kebanyakan peielitian memperlihatkan bahwa produksi asam
basal' pro'luksi asam maksimat (setelah pembebanan histamin atau pentagastrin), rangsang sefalik
produksi asam loleh sham feeding alau hipoglikemia insulin) dan produks; duodenal t"rung."ng
makanan, lebih tinggi pada p6nderita ulkus duodeni dan normel atau lebih rend;h pada penderita ulkus
gastrik, jika dibandinB kontrol' meskipun perlu ditekankan bahwa terdapat ove ap Va.lg bermakna"
Hipergastrinemra postprandial. tetapi bukan basal, sudah sangat dikenal pada pasien-pasien dengan
ulkus duodenalis dan teriadi pada sekitar 1/3 dari pasien_pasien tersebut' selain itu iuga merupakan
gambaran dari ulkus gastrikum, khrJsusnYa pada.. mereka yang mengalami g;stritis atrofik dan sekresi
asam rendahs Perokok kronik dengan ulkus duodenalis ;emiliki produksi maksimal asam Yang lebih
tinggi dibanding nonperokok. Demikian pula produksi asam nokturnalnya, tinggi Sekresi asam dan
g"rtrin y"ng tidak tepat dan pengosongan lambung yang tidak lepat dapat diJngg"p m""n"",.inkan
peningkatan stimulasi sefalik atau vagal' yang diduga berkaitan denqan stres". Hipergastrinemia akibat
infeksi H. pyloti ktonik berakibat penurunan somatostatln jastrik yang menyebabkan peningkatan
sekreasi asam be'asal dari. post prandial."Hal ini diiumpai pada pendelita ulkus duodeni vang lerinfel'si H
pvloti " Iradikasr H. pylotiletnyala dlserlai oleh penurunan sekresi asam"

156

Sekurang k!rralrgnya 25o/o dati pender;ta ulkus duodenalis rnernperlihatkan peningkatan sensitivitas
terhadap gast.in e{soqen atau endogen yang dikatakan meningkatkaa stirnulasr vagal, munljkin terkait
stres. Peninokatan sensitivrtas terhadap gastrin ini tarnpaknya Iidak berka;tan dengan infeksi H. pylo,.
Pepsinogen adalilh Ir!'ek!irsci Cari Fepsin. Pepsinogen I ipG l) ierutama di hasilkan oleh chiel cels
dibagian rn;rkosa fundus lambung, meningkat pada pen derita ulkus duodenalis dan me Lrrun paLii!
pendefit3 !!kus gastrikllm. Hiper, pepsifiogenemia Itampaknya diturunkan 5eca.a dontiaan pada
kel{16rga penderita ulkus. tlal Ini rrenLrnjLrk pad3 adanya peGg3ruh genetika. Baru banl ini
daperiihatkan bahwa eradikasi H. pylolt betkaitat\ der)gan lienuruflan ilc I seftJm dan H. pyloti
merangsang sekres; peps;nogcc darl isoleI kelenja. !:lrib ng ke!inci. Tetepi hiperpepsinoEenemia I
berkailen dengarr H pyloti bukan berarti gama dengan peningkatan sekresi pepsin. lliperpepsinoge emia
berkaitan dengan rokok, dan peningkatan secara lisiologik sekret;n yanE dikenal te.iad; pada penderita
ulkus duodenalis. M-asklptl!r p"-:|]urunJtl sej{ieli njir!_ai r:tenlrau {ra.!Lilihen ulkus, as6m dan gastrin
belum pernah lerbukt: secara kuat sebaga! faktor penyebab ulkus, kecuali pada gastrinoma dan
hiporplasis sel li. Lagt pula sebagran besar penderita ulkus peplikum memi)iki kapasiras selrFs asanr yanq
normal '.

Resistensi Mukosa Keberadaan pioduksi asam yang normai pada banvak penderita penyakat ulkus
duodenum rnenimbulkan spekulasi bahwa terjadi kegagalan untuk ntenetralkan asam dalam duodenum
atau bahwa penurunan resislensi mukosa terhadap faktor'{aktor aqresif 5.

Bikatbonat Endogen sebagai Eariet Mukosa Faktor-faktor mana yang menyusun ba.ier mukosa dan
tungsinya, masih diperdebatkan. Barier memiliki komponen struktural dan fungsional. Epitel per mukaan
lambung dan duodenum rnensekresi bikarbonat yang peningkatarinya seiring dengan sekresi asam
dalam stimulasi vagal. Sekresi bikarbonat iuga dibangkitkan oleh prostaglandin ser; E, opioid endogen
dan polipeptida intestinal vasoaktaf. Bikarbonat yang disekresi mempunyai efek protektif. Ada bukti
bahwa sekresi bikarbonat lambung pada pende.ita ulkus duodenalis lebih rendah dibanding sekresi
asamr. Baru baru ini di[emukakan bahwa penurunan sekresi bikarbonat mungkin disebabkan oleh
duodenitis paparan /l- pyloi )angka panjang, dengan pen'ngkaldn beral melaplasia !tastflt dan hilangnNa
mukoss, tipe drrodenalis/. Sekresi bikarbonar rrga dikcnal dihambar olpn OAINS " dan rokok'.
Mukus sebagai Pelindung Mrtkosa Mukus berfungsi melindungi serangan difusi,halik asam dan pepsin.
Prosta glandin msmpercepat sintesis dan sekresi mukus. OAINS dan rokok menqhambat sintesis
prostaglandin. H. pylori menghasilkan rnukus yang dapat mendegradasi perrnukaan mLrsin dan
karenanva men!luranqi hidrofobisitas mukus, sehingga menyebabkan difusi balik asam dan pepsin yang
diikuti kerusakan mukosa

lntegritas Mukosa lntegritas permukaan epjteJium juga L'erperan penting sebagai pertahanan terhadap
ulserasi. Hal ini tergantung kepada lapisan lipoprolein, integritas ja.ingan padat, kesinambLrn!tan
produksi dan sekresi mokus dan restitusi normal sel,sel

epitel permukaan. Prostaglandin lnemperpaniirng urvlur sel epit{}l permukaan, dan memperlancar
mikrosirkulasi mukosa, selain ineningkatkan produksi dan sekresi mukus. OAINS menghambat enzifi
ciclooxiganase dan sintesis prostaglandin dan menimbulkan elek ulserogenik dengan melawan efek
sitoprotektif prostaglandinS. Selain itLr, OA.INS seperti aspirin dapat menimbulkan kerusakan pada
permukaan membran lipoproteirl selular dan intercelJular /tnctlon, sehingga me nyebabkan eksfoliasi
sel sel dan meningkatkan difusi balik H+. nleskipun OAINS mungkin secara logis diperkirakan b€kcrja
secara sinergik dengan H. pyla dalam menimbulkan kerusakan rrukosa/.

Alinn Dafth Mukssa Oksigen dan nLrtrien disuplai ke epiteliurrl perroukaan melalui vasku[arisasi mukosa.
lon ion bikarbonal yang dihasilkan oleh nretabolisme sel parietal dibawa oleh arteriol mukosa ke epitel
permukaan dimana mereka secara aktif disekresi ke dalam lumen lambung. Aliran darah mul(oso ke
angulus gastritis secara bermakna lebih sedikit d;banding aliran darah ke bagian lain dari lambLrng, dan
pada penderita dengan ullus gastrikum alrran darah secara abnormal rendah di sebagian besar daerah
lambung n, Aliran darah mukosa duodenum menurun pada pasien dengan rilkus duodenalis dan OAINS,
niloltn dan slres akul ".

Faktor Pe.tumbuhan ferowth factors) Epidermal gtowth factols IEGFJ sangat banyak di kelenjar liur
manusia, EcF liur, getah lambung, spesimen penderira ulkris duodenalis dan- ^ulkus pada liur dan sekret
dLtodenum ru. Prostaglandin nokturnal seri E merupakan zat-zat sitoprotektif lambung dan
menimbulkan e{ek tropik pada mukosa gastrointestinal manusia. Beberapa penelitian menunjukkan
bahwa deJisiensi mukosa atau fungsional prostaglahdin terladi pada beberapa penderita ulserasi
duodenalis Selain itu jaringan adiposa pasien dengan ulkus duodenalis miskin asam linoleat, prekLlrsor
diet terpenting untuk prostaglandin. Hal ini menunjukkan adanya kontribusi diet dalam pembentukan
ulkus. Flokok menekan sintesis prostaglandin Pada mukosa lambung dan OAINS dikenal sebagai inhibitor
slnlesis proslaglandin " "

Mediatot Radanq Platelet activating Factor dan Leukottien Lipid lipid endoqen ini terlibat dalam proses
peradangan. Lipid dikenal bersilat ulserogenik dan disentesis dari mukosa gastroduodenalis sebagai
respon terhadap rangsang stres dan iritan lokal. Eeberapa dari faktor-laktor ini meningkat dua sampai
tiga kali lipat, dan secara bermakna moentrrLrn setelal) pemulihan rrlkris. Leuko!rien D4 berpcrcn pada
gaslropati OAINS " ".

Faktor-faktor Virulensi H. pvloti Respon awal terhadap infeksi H. trrylori dalan\ lambtlng adalah gastrilis
neutrofilik akut lokal yang biasanya berkembang meniadi gastritis kronik aktif. Organisme ini dikatakan
menghasilkan sejumlah faktor virulensi lermasuk enzim enzim seperti protease, urease, katalase, lipase,
musinase dan fosfolipase 42, dan sitotoksin, serta melepas taktor-faklor kemotaktik seperti leukotrien
dan platelet
158

merupakan gitoproteksi gastrik ditemukan kelenjar Brunner dan pankreas. Kandungan biopsi duodenum
ternyala rendah pada llastrikum. Rokok menekan pelepasan EGF

aggrcgating factor. Meteka ini d;kenal membantu terutama dalam mengkolonisasi lambung dan rnukosa
gaster ektropik {metaplasia qastrikj di duodenum dan melindungi bakteri dari pcrtahanan tostl 1.
Dikatakan bahwa pada mukosa lambung dan metaplasia gastrik, r.rspon innrn, lokal memicu suatu
reaksi peradangan yang intens, yang riembr,ai nilrkosi ya_!g rneradang tadi lebih rentan terhadap
serangan asam/peplik diikuti ulscrasi peprikl?. .l;ka diobati, baik pada ulkus gastrik m maupun
duodenalis, setelah eradikasi H. pylori, rctjadi kenrajuan bermakrra histologi gastritis, penurunan sekresi
gastrin posprandial, asanr dan pepsin dan .emisi jangka panjang- Kesemuanya ini rerupakan bllkri vanq
m.nIr,l5l an untrrk nrenJuk,jirg pctan H. pvlot; dalanr palotenesis penyalrt ulkus petniJ,urr'. Tetjrfi tidak
!nenjelaskan observasi epidemiologik tertentLi sepcrti rasio iaki laki 'perempuan, ulkus duodenalis
gastrikum, dan vdriasi musiman kejadian ulk{rs peptikum, dan mengapa hanya sedikit katiet H. pyloti
Vang mengidap penyakit ulk(ri p.'ptikum.

Kesimpulan

MeningkatnVa sekresi gastrin, asam dan pepsinogen i(emungkinarr memprrnyai dasar genetik, retapi
dapat juga dimediatori oleh nikotin dao H. pyloti. Sekresi asam dan gastrin yang tidak sesusai
linappropria,e) dan meningkatnya sensitlvrtas terhadap gastrin munqkin berasal dari sephalik. Sekresi
bikarbonat dapat dipengaruhi oleh aliran darah mlrkosa yang kompromis dan dapat terganggu oleh
OAINS, perokok dan irrfeksi It. pylori. Bakleti ini dapat juga menggangu sekresi musin. Kekurangan
prostaglandin terjadi karena OAINS, perokok dan kekurangan makanan, dan kekLrrafgan EGF terjadi
pada perokok. Mediator intlamasi ada pada gastritis H. pylorl, penggunaan OAINS, dan stres. Dengan
demikian mekanisme ulserasi adalah multifakiorial akibat dari bermacam macam Jaktor eriolooi

Kepustakaan 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified Curved bacilli in the stro'r)ach of patients gastritis
ancl peptic ulceralion. Lancet 1984;ii; 131 1 1315. 2. Mertz HR, Walsh -lll. Peptlc ulcer pathophysiology .
Med Clin North. Am. 1991:

with

75.

/99 814. 3. Davies NM, Wallace JL. Non steroidal anti inflamatory drugs inciuced gaskointestinal toxicityl
New insillht into old problem../ Gastrcentercl 1991j 32 : 121 133. 4. Mclntosh lH, Byth K, Piper DM.
Environmental factors in aetiology of chronic gastritis ulcer:a case corilnrl study of exposure variables
befo.e fte first synlrtoms. Gua. 1945: 26: 789 98. 5- Hunt Rl"l. Pathopgysiobgy and diagnose of peptic
ulcer disease dalam RH Hu Proton Punp lnhibitorc atrt Acid Related Disorclers. Adis lnternational Ltd.
I994 : 33 4ar 6. EL Omar E, Penman ltJ, Atdill JE. Helicobacter p\4ori infection and abnotmalitles of acid
secrclint it patic ts with duodenal ulc disease. Gastroenterology 1995j 1095(3) : 681 691. 7. llunt RH.
M.fag{rnxrnt ol peplic ulcer disease in th€ H. pyloi eta. Gast.oenterology today. 1996 :6141. 8. Jarjobs
JWG & Bijlsma.lWJ. lnviled art cle : NSAIDS a critica{ appraisal Netl,e andsJ Me.J , 1991 : 51 : 198 204. L
Wolfo MM, Llghknstein OR, Singh G. Gastrointestrnal toxicity oi |onstercid^l anri nflamatorv drults. N
Engl J Med 1954: 1888 1899. 10. Zandomerielllri R, Scna L, Baumagarth V. The role of epidermal growlh
factors rn the pathogenesls ot pet)ric ulcer disease. Am -l Gastroenterol 1991 , 86 : 1 150 I 1 53.
11. Crabtree JE. The lrost inflamatory rcsponse to Helicobactet pylori Eu J Gastnenterol Hepatot 10.
(SuPPl 1 ) rS9-13. 12. Moran A- The products ol Helicobacter pYloti that induce inflamatiorr in
Helicobacter pylori and inllamation. EuJ Gastr.)enterol Hepatol lO (suppl l) 53 I