BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
EP 1 10 SOP Pendaftaran

SK kepala puskesmas

EP 2 10 Bagan Alur Pendaftaran.

EP 3 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman petugas

terhadap alur pendaftaran

Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list monitoring kepatuhan terhadap
proedur pendaftaran

EP 4 10 Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien

terhadap alur pendaftaran.

Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan

Notulen
Check list
Brosur/leaflet
EP 5 10 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan
Formulir Survei Kepuasan Pasien

Hasil survey
Dokumentasi
EP 6 10 Dokumen laporan hasil survei dan Tindak
lanjutnya
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran

EP 7 10 SOP Identifikasi Pasien, Jaminan Keselamatan

Pelanggan/Pasien

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Media Informasi di tempat pendaftaran
(visual/TV, brosur, leaflet dll)

EP 2 10 Dokumen hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran (evaluasi cara
penyampaian informasi dari petugas ke pasien)

Checklist evaluasi
EP 3 10 SOP Penyampaian informasi dari petugas ke
pasien dan ada media informasi lainnya

Hasil survey
Brosur/leaflet/poster
EP 4 10 Dokumentasi Petugas memberikan informasi
kepada pasien, cek saat itu, petugas
memberikan informasi kepada pasien
Logbook
EP 5 10 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
(leaflet)

MOU dengan tempat rujukan

EP 6 10 MOU dengan tempat rujukan (isi MOU)
 Informasi tentang bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 1. Dokumen mengenai Informasi tentang hak
dan
kewajiban pasien/keluarga (poster/banner)
2. UU No.36/2009 tentang Kesehatan

EP 2 10 Dokumentasi sosialisasi

Kerangka acuan kerja

Undangan
Jadwal kegiatan

Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
EP 3 10 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien
kepada pasien oleh petugas

Dokumen/dokumentasi bukti-bukti pelaksanaan

penyampaian informasi

EP 4 10 Dokumen Pola ketenagaan sesuai kompetensi

EP 5 10 Dokumen pola ketenagaan dan kesesuaian

terhadap persyaratan kompetensi dan
Dokumen pola ketenagaan berdasarkan
pelatihan yang diikuti

EP 6 10 SOP Pendaftaran yang terstruktur (alur ke unit

masing-masing)
EP 7 10 SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang : SOP
rapat koordinasi dan SOP transfer pasien

EP 8 10 Dokumentasi sosialisasi
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

SOP alur pelayanan pasien
EP 1 10
Dokumentasi sosialisasi
Kerangka acuan kerja
Undangan
Jadwal kegiatan
Daftar hadir
Notulen
Dokumentasi kehadiran
Hasil evaluasi
SOP alur pelayanan pasien
EP 2 10
Dokumen/dokumentasi pemahaman pasien
terhadap alur pelayanan pasien

Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan

EP 3 10
 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif (dokumen MOU atau
dokumen berkoordinasi), bukti pelaksanaan
rujukan (buku rujukan dan file lembar rujuk
balik)

EP 4 10
Surat rujukan (Informasi rekam medis)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Dokumen hasil identifikasi hambatan (bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang lain)

EP 1 10
Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Dokumen upaya tindak lanjut dalam mengatasi
hambatan dalam pelayanan

EP 2 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
Check list
Dokumentasi pelaksanaan upaya tindak lanjut
dalam mengatasi hambatan dalam pelayanan

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal
SOP pengkajian awal klinis (anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
kajian sosial) identifikasi kebutuhan harapan
terhadap pelayanan medis dan keperawatan

EP 1 10
Dokumen kompetensi, pola ketenagaan, kondisi
ketenagaan yang memberi pelayanan klinis

EP 2 10
SOP pelayanan medis
EP 3 10
SOP asuhan keperawatawatan

Hasil monitoring (RTL)

Pedoman standar pelayanan medis

Pedoman standar asuhan keperawatan

EP 4 10 SK KA Puskesmas pencegahan pengulangan yang tidak perlu

SOP pencegahan pengulangan yang tidak perlu
Dokumen bukti rekam medis
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Dokumentasi pertemuan kesepakan form isi rekam medis
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
SOP pengkajian awal yang memuat informasi
selama proses pengkajian (rekam medis)

EP 2 10
 Dokumen bukti rekam medis

SK KA Puskesmas tentang kordinasi dan

komunikasi antar praktisi klinis

EP 3 10
SOP tentang kordinasi dan komunikasi antar
praktisi klinis

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Pedoman Triase
SOP Triase
Dokumen/dokumentasi proses pelatihan triase
di UGD

EP 2 10
Sertifikat kompetensi peserta pelatihan triase

Dokumen/dokumentasi proses pelaksanaan

triase di UGD

EP 3 10
SOP rujukan pasien emergensi (stabilisasi,
kesiapan tempat rujukan)

EP 4 10
Bukti resume medis pasien yang di rujuk

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Dokumen persyaratan kompetensi
EP 1 10
Dokumen pola ketenagaan dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

Bukti legalisasi pada rekam medis

EP 2 10 SK KA Puskesmas tentang pelayanan klinis

SOP pembentukan tim antarprofesi
Bukti rekam medis antar profesi (jika aada)
EP 3 10 SOP pendelegasian wewenang
 Dokumen/Dokumentasi pelatihan
pendelegasian wewenang

EP 4 10
Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan

Notulen
sertifikat
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

Dokumen persyaratan perlatan klinis di
puskesmas, Standar Peralatan Klinis di
Puskesmas

EP 1 10
Pedoman/standar peralatan klinis

Dokumen daftar inventaris dan evaluasi

peralatan klinis

SOP Pemeliharaan Peralatan

EP 2 10
SOP Sterilisasi Peralatan
Jadwal Pemeliharaan alat/kalibrasi

Dokumen/dokumentasi pelaksanaan alat dan

kalibrasi

SOP Pemeliharaan Sarana (Gedung)

EP 3 10
Jadwal Pemeliharaan Sarana (Gedung)

SOP sterilisasi peralatan

SK KA Puskesmas sarana dan peralatan dan

Jaminan Keamanan Peralatan
 Dokumen/dokumentasi pemeliharaan sarana
dan peralatan, peralatan disterilisasi, dan
monitoring peralatan disposable

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

SK KA Puskesmas Pelayanan klinis
EP 1 10
SOP Penyusunan rencana layanan medis

SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu

Dokumentasi sosialisasi rencana pelayanan

EP 2 10
Kerangka acuan kerja

Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
SOP Audit Klinis
EP 3 10
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/asuhan

Hasil evaluasi dan Bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
EP 4 10
EP 5 10 Presentase Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

Dokumentasi penyusunan rencana layanan
bersama pasien
EP 1 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
EP 2 10 Dokumen/dokumentasi SOAP pada rekam medis
SK KA Puskesmas mempertimbangkan
kebutuhan psikologis, sosial, spritual, dan tata
nilai budaya

EP 3 10
Form kajian kebutuhan psikologis, sosial,
spritual, dan tata nilai budaya (rekam medis)

EP 4 10 SK KA Puskesmas hak dan kewajiban dalam memilih tenaga

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Layanan terpadu
EP 2 10 Dokumentasi SOAP dalam rekam medis
EP 3 10 Dokumen/dokumentasi SOP layanan terpadu
EP 4 10 SK KA Puskesmas Layanan Klinis tentang identifikasi resiko
SOP Penyusunan Layanan terpadu
SOP Pemberian informasi tentang efek samping
dan resiko pengobatan
EP 5 10
Bukti catatan resiko pengobatan dalam rekam
medis

EP 6 10 Dokumentasi Rekam medis

EP 7 10 SK KA Puskesmas Layanan Klinis tentang pendidikan pasien mengenai resiko pengobatan
SOP pendidikan penyuluhan pasien
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP pemberian informasi inform concern
Dokumen pelaksanaan informed consent
EP 2 10 Formulir Informed Concern
EP 3 10 SOP pemberian informasi inform concern
Dokumen bukti pelaksanaan inform concern
pada rekam medis

EP 4 10
EP 5 10 SOP evaluasi informed
Dokumen/dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Rujukan
EP 2 10 SOP Rujukan
EP 3 10 SOP Persiapan pasien rujukan
EP 4 10 SOP Rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP rujukan
Dokumen catatan rujukan dalam rekam medis

EP 2 10 SOP rujukan
Dokumen catatan rujukan dalam rekam medis

Dokumen MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP rujuukan
Resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinis memuat kondisi pasien yang

dirujuk
EP 2 10
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat
prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan

EP 3 10
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut

EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

SOP rujukan
EP 1 10
Form monitoring selama rujukan
 Rekam medis yang mencantumkan monitoring
rujukan

Dokume/sertifikat kompetensi petugas yang

mendampingi selama rujukan

EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

Pedoman Pelayanan Klinis dari Organisasi
Profesi (Permenkes No. 05 Tahun 2015)

EP 1 10
SOP pelayanan klinis

Dokumentasi kegiatan penyusunan dan

penerapan rencana layanan

EP 2 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan
Notulen
SPO audit klinis
dokumen hasil audit klinis

Dokumentasi/ catatan rekam medis proses

pelaksanaan layanan sesuai SOP

EP 3 10
Dokumentasi/ catatan rekam medis proses
pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan

EP 4 10
Dokumentasi rekam medis rencana dan
pelaksanaan layanan yang diberikan kepada
pasien

EP 5 10
 Dokumentasi rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahan rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan

EP 6 10
EP 7 10 Pencatatan perubahan rencana dalam rekam medis
EP 8 10 SOP pemberian informasi inform concern
Dokumen bukti pelaksanaan inform concern
pada rekam medis

10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

Bukti pertemuan pembahasan kasus gawat

EP 1 10
Kerangka acuan kerja
Undangan
Daftar hadir
Jadwal kegiatan

Notulen
Daftar kasus-kasus gawat darurat

SK Ka.Puskesmas tentang pelayanan klinis

memuat penanganan pasien gawat darurat

EP 2 10
SOP Penanganan pasien gawat Darurat

SK Ka.Puskesmas tentang pelayanan klinis

memuat penanganan pasien berisiko tinggi

EP 3 10
SOP Penanganan pasien berisiko tinggi

MOU kerja sama dengan fasyankes lain apabila

tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

EP 4 10
EP 5 10 Panduan Kewaspadaan Universal
 SOP Kewaspadaan Universal
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intra vena

EP 1 0 10
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau
cairan intra vena

EP 2 0 10 Pencatatan pemberian obat/cairan intravena

pada rekam medis pasien
Hasil audit klinis ttg pemberian obat/ cairan IV

Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala Puskesmas tentang daftar indikator
klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis

EP 1 10
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan dan
penilaian dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan

EP 2 10
Data hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan
layanan klinis

EP 3 10
Data hasil monitoring dan evaluasi terhadap
pencapaian indikator

EP 4 10
Dokumen metode analisis pencapaian indikator

EP 5 10 Dokumen tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Kebijakan (SK) identifikasi dan penanganan keluhan
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 SOP tindak lanjut keluhan
EP 3 10 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan Tindak lanjut
Metode pembahasan analisis dan tindak lanjut
EP 4 10 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

SK kepala puskesmas tentang layanan klinis
yang memuat kewajiban menghindari
pengulangan yang tidak perlu

EP 1 10
SOP layanan klinis yang memuat kewajiban
menghindari pengulangan yang tidak perlu

SK kepala puskesmas tentang layanan klinis

yang menjamin kesinambungan dalam
pelayanan

EP 2 10
SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan

SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

SK Kepala puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang memuat hak
menolak/tidak melanjutkan pengobatan

EP 1 10
SOP tentang hak menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
 Form penolakan/tidak melanjutkan pengobatan

Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi

konsekuensi pasien menolak pengobatan dalam
rekam medis

EP 2 10
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi
keputusan pasien menolak pengobatan dalam
rekam medis

EP 3 10
Dokumentasi pelaksanaan pemberian informasi
alternatif pelayanan dan pengobatan dalam
rekam medis

EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Jenis-jenis sedasi
SK tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi

EP 2 10
SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi

EP 3 10
SK KA Puskesmas tentang pemeberian anestesi
lokal dan sedasi

EP 4 10 Bukti pelaksanaan monitoring

Cheklist form monitoring
Bukti pencatatan pemberian anastesi, rekam
medis
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

Catatan pada rekam medis mengenai kajian
sebelum melakukan pembedahan

EP 1 10
EP 2 10 SOP tindakan pembedahan
EP 3 10 SOP tindakan pembedahan
SOP Informed consent
EP 4 10
EP 5 10 SOP tindakan pembedahan
EP 6 10 Pencatatan laporan anestesi pada rekam medis
EP 7 10 Dokumen/dokumentasi status fisiologis pasien setelah pembedahan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK KA Puskesmas kewajiban penyuluhan dan pendidikan pasien
SOP Kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien
EP 2 10 Panduan penyuluhan pada pasien
EP 3 10 Dokumen/dokumentasi edukasi pendidikan penyuluhan pada pasien
EP 4 10 Hasil evaluasi kegiatan penyuluhan/penyampaian informasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 1 10
Bukti pemesanan dan pencatatan yang
dilakukan sesuai prosedur

EP 2 10
Bukti pelaksanaan SOAP gizi
EP 3 10
Daftar menu variasi pilihan makanan (jika ada)
EP 4 10
SOP pemberian edukasi bila keluarga
menyediakan makanan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

SOP penyiapan dan distribusi makanan dengan
upaya mengurangi resiko pembusukan makanan

EP 1 10
SOP penyimpanan dan bahan makanan dengan
upaya mengurangi resiko pembusukan makanan

EP 2 10
EP 3 10 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP asuhan gizi
Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien
dengan resiko nutrisi dan pelaksanaannya

catatan pada RM yang menunjukkan kerjasama

antar profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoring
pemberian asuhan gizi

EP 2 10
Bukti catatan dalam RM yang menunjukkan
dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan
gizi

EP 3 10
EP 4 10 Pencatatan terhadap respon pasien terhadap terapi gizi dalam RM
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 2 10 SK penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
EP 3 10 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
dan bukti tindak lanjut yang tercatat dalam RM

EP 4 10
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

SOP alternatif penanganan pasien yang

memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

EP 5 10
 Bukti penyampaian informasi tentang alternatif
pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk
tetapi tidak mungkin dirujuk

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP rujukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut
layanan ketika pemulangan pasien atau ketika
pasien dirujuk

Bukti pemahaman pasien/keluarga yang

tercatat dalam RM

EP 2 10
EP 3 10 SOP evaluasi prosedur penyampaian informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan
EP 2 10 SOP rujukan
Form rujukan
Catatan dalam RM yang menyatakan informasi sudah diberikan
EP 3 10 Kriteria pasien yang harus dirujuk
EP 4 10 Form persetujuan rujukan
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK

SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium
EP 1 10
SOP jenis-jenis
pemeriksaan Lab
Brosur Pelayanan Lab

Panduan pemeriksaan laboratorium

EP 2 10 Pola ketenagaan
Kompetensi
Ketentuan jam buka
pelayanan
Persyaratan
kompetensi analis lab
EP 3 10
Persyaratan
kompetensi petugas
yang menginterpretasi

EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kebijakan pelayanan
Lab
EP 1 10
SOP permintaan
pemeriksaan
SOP penerimaan
spesimen
SOP pengambilan
spesiman
SOP penyimpanan
spesimen
SOP pemeriksaan lab
EP 2 10
SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan

EP 3 10
Bukti hasil monitoring
terhadap kepatuhan
prosedur pelayanan
Lab

Tindak lanjut
SOP penilaian
ketepatan waktu
EP 4 10
Bukti hasil evaluasi

Tindak lanjut
SK pelayanan Lab
(pelayanan diluar jam
kerja)
EP 5 10
SOP pelayanan diluar
jam kerja
EP 6 10 SK pelayanan Lab (Beresiko tinggi)
 SOP pemeriksaan lab
beresiko tinggi
EP 7 10 SK Pelayanan Lab (kebijakan keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan petugas

Sop penggunaan alat

pelindung diri
EP 8 10
SOP pemantauan
terhadap APD
Bukti monitoring
penggunaan APD
Tindak lanjut
SOP pengelolaan
bahan berbahaya dan
beracun
EP 9 10
SOP pengelolaan
limbah Lab
SOP pengelolaan
reagen
EP 10 10
SOP pengelolaan
limbah medis
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Lab
( waktu penyampaian
hasil pemeriksaan)

EP 1 10
SK tentang
penyampaian hasil
pemeriksaan Lab
pasien Urgen (cito)

SOP pemantauan
waktu penyampaian
hasil pemeriksaan

EP 2 10
SOP pemantauan
waktu penyampaian
hasil pemeriksaan
untuk pasien Urgen

SK Pelayanan Lab
(Pelaporan hasil Lab
kritis)

Hasil pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
EP 3 10
Form hasil
pemeriksaan Lab
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
krisis
EP 1 10
Rekam medis
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
membahas hasil Lab
 SOP pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
krisis
EP 2 10
Penetapan nilai
ambang kritis
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan Lab kritis
(siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan)

EP 3 10
Bukti pelaksanaan
pelaporan hasil Lab
kritis dan TBK (tulis,
baca, konfirmasi)

SOP pelaporan hasil

pemeriksaan Lab kritis
(pencatatan pada
rekam medis)

EP 4 10
Rekam medis (catatan
hasil Lab kritis)

EP 5 10 SOP Monitoring
Bukti hasil monitoring
Tindak lanjut monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Lab
(tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia)

EP 1 10
SK Pelayanan Lab
(tentang jenis
reagensia esensial
tidak tersedia)
EP 2 10
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia
EP 3 10
Bukti peletakan
reagensia sesuai
prosedur

Panduan tertulis
evaluasi reagensia
EP 4 10
Bukti evaluasi
Tindak lanjut
SOP penyediaan
reagensia (Pelabelan
reagensia)

EP 5 10
Bukti pelabelan yang
lengkap pada
reagensia

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Lab
(rentang nilai yang
menjadi rujukan)
EP 1 10
 Form laporan hasil
pemeriksaan lab
dengan rentang nilai

EP 2 10
Form laporan hasil
pemeriksaan lab luar
EP 3 10
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar

SOP evaluasi terhadap

rentang nilai
EP 4 10
Hasil evaluasi rentang
nilai
Tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Lab
(pengendalian mutu
lab)
EP 1 10
SOP pengendalian
mutu lab
SOP kalibrasi dan
validasi instrumen
EP 2 10
Bukti-bukti
pelaksanaan kalibrasi
dan validasi

EP 3 10
EP 4 10 SOP perbaikan
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME Pemantapan
Mutu Eksternal
EP 5 10
Hasil PME
EP 6 10 SOP rujukan lab
Bukti pelaksanaan
rujukan Lab
Bukti pelaksanaan PMI
(Pemantapan Mutu
Internal) dan PME

EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

KAK program
EP 1 10 keselamatan/keamana
n lab (DAUN
Bukti pelaksanaannya
Dokumentasi, Absen,
Undangan, Notulen)
KAK program
EP 2 10 keselamatan/keamana
n lab (DAUN
Panduan program
Dokumentasi,pasien
keselamatan Absen,di
Undangan, Notulen)
puskesmas

SOP pelaporan
program keselamatan
EP 3 10
SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien di
Lab

Bukti Laporan
 SK Pelayanan Lab
(penanganan dan
pembuagan bahan
berbahaya)
EP 4 10
SOP penanganan
pembuangan bahan
berbahaya

SOP penerapan
manajemen resiko lab
EP 5 10
Bukti Pelaksanaan
manajemen resiko di
Lab

Formulir FMEA Failure,

Mode, Effect, Analisis

SOP orientasi
prosedur praktek
EP 6 10
Bukti pelaksanaan
SOP pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru
EP 7 10
SOP pelatihan dan
pendidikan untuk
bahan berbahaya

SOP pelatihan dan

pendidikan untuk
peralatan baru

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

Sk Pelayanan Farmasi
(Metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat)

EP 1 10
SOP penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

SOP Penyediaan dan

penggunaan obat
EP 2 10
SK penanggungjawab
(Pelayanan Obat)
EP 3 10

EP 4 10 SK Pelayanan Farmasi (menjamin ketersiaan obat)

SOP Penyediaan Obat

SK Pelayanan farmasi
EP 5 10 (jam buka pelayanan
farmasi untuk
pelayanan gawat
EP 6 10 Formularium
darurat, obat
24 jam)
SOP evaluasi
ketersediaan obat
EP 7 10
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
SOP evaluasi
kesesuaian peresepan
dan formularium

EP 8 10
 Hasil evaluasi
Tindak lanjut
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Farmasi
(persyaratan petugas
yang berhak
memberikan resep)

EP 1 10
SK Pelayanan Farmasi
(tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat)

EP 2 10
SK Pelayanan Farmasi
(petugas yang diberi
kewenangan/pendeleg
asian wewenang
dalam penyediaan
obat jika petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada)
EP 3 10

SK Pelayanan Farmasi
(kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus)

Bukti pelaksanaan
pelatihan
SK Pelayanan Farmasi
peresepan pemesanan
dan pengelolaan obat

EP 4 10
SOP peresepan
pemesanan
SOP pemesanan
SOP pengelolaan obat

Kartu Stok/ Kartu

kendali
SK Pelayanan Farmasi
(menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kadaluarsa,
EP 5 10 pelaksanaan FIFO/First
In First Out dan FEFO?
SOP
First menjaga tidakOut)
Expired First
terjadinya pemberian
obat kadaluarsa

Bukti pelaksanaan
pengawasan
EP 6 10
SK Pelayanan Farmasi
(Peresepan obat
psikotropika dan
narkotika)

EP 7 10
 SOP penggunaan obat
psikotropika dan
narkotika

SK Pelayanan Farmasi
(penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh keluarga/
rekonsiliasi obat)

EP 8 10
SOP Pelayanan
Farmasi (penggunaan
obat yang dibawa
sendiri oleh keluarga/
rekonsiliasi obat)

SOP pengawasan dan

pengendalian
penggunaan obat
psikotropika dan
narkotika
EP 9 10
Pedoman penggunaan
obat psikotropika dan
narkotika

Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan
psikotropika dan
narkotika

Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Farmasi
(Persyaratan dan
penyimpanan obat)

EP 1 10
SOP penyimpanan
obat
SOP penyimpanan
obat
EP 2 10
SOP pelabelan obat
EP 3 10
Label obat
Sop pemberian
informasi penggunaan
obat
EP 4 10
Sop pemberian
informasi efek
samping obat
EP 5 10
SOP pemberian
informasi petunjuk
penyimpanan obat
EP 6 10
SK Pelayanan Farmasi
(penanganan obat
kadaluarsa/rusak)

EP 7 10
SOP (penanganan
obat
kadaluarsa/rusak)

Bukti penanganan
obat kedaluarsa
EP 8 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

SOP pelaporan efek
samping obat
EP 1 10
Bukti
Pendokumentasien
dan pencatatan efek
samping obat
EP 2 10
SK Pelayanan Farmasi (
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat dan
KTD)

EP 3 10
SOP pencatatan efek
saping obat
10
SOP pemantauan efek
samping obat
SOP Pelaporan efek samping obat
SOP KTD/ Kejadian Tidak Diiginkan
SOP tindak lanjut efek
samping obat
EP 4 10
SOP tindak lanjut KTD

Bukti pelaksanaan
tindak lanjut efek
samping obat dan KDT

10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

SOP identifikasi
kesalahan pemberian
obat
EP 1 10
SOP pelaporan
kesalahan pemberian
obat

SOP KNC/ Kejadian

Nyaris Cedera
Laporan kesalahan
pemberian obat
EP 2 10
Laporan KNC
SK penanggung jawab
tindak lanjut
EP 3 10
Laporan dan bukti
perbaikan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Farmasi
(penyediaan obat
emergensi)

EP 1 10
SOP penyediaan obat
emergensi
Daftar obat emergensi

Bukti Penyediaan Obat

emergency (LPLPO)

EP 2 10 SK Pelayanan Farmasi (Penyimpanan obat emergensi)

 SOP penyimpanan
obat emergensi
SOP monitoring
penyediaan obat
emergensi
EP 3 10
Hasil monitoring
Rencana tindak lanjut

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

SK dan SOP tentang
jenis dan pelaksanaan
pelayanan radiologi

EP 1 10
SOP pelayanan
radiologi
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KAK dan SOP
pengaman radiasi
EP 1 10
Pendokumentasian
Program Pengamanan
Radiasi

KAK program
keselamatan di
puskesmas
EP 2 10
Kebijakan dan SOP
pemenuhan standar,
EP 3 10 peraturan perundang-
undangan layanan
SK danj SOP
radiologi
pembuangan bahan
infeksius
EP 4 10
Sop manajemen resiko
radiodiagnostik, Sop
penaganan peralatan
khusus

EP 5 10
SOP program
orientasi, bukti
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut

EP 6 10
KAK Program orientasi
pelayanan diagnostik

SOP pendidikan untuk

prosedur baru
EP 7 10
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

SK penanggungjawab
dan petugas
radiodiagnostik

EP 1 10
 SK tentang
persyaratan
penanggungjawab
EP 2 10
Daftar Jumlah pegawai

Kredensi
Bukti rekam medis
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

SK tentang ketentuan
petugas yang
mengerjakan
EP 3 10
SK tentang petugas
yang memverifikasi
EP 4 10
Pola ketenagaan,
pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
EP 5 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

SK tentang waktu
pelaporan hasil
EP 1 10
SOP ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 2 10
Dokumentasi
ketepatan waktu
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KAK panduan program
pemeliharaan
peralatan radiologi

EP 1 10
Panduan program,
daftar inventaris
EP 2 10
Panduan program,
jadwal inspeksi
EP 3 10
Panduan kalibrasi dan
perawatan
EP 4 10
Panduan monitoring,
tindak lanjut, bukti
monitoring dan bukti
tindak lanjut

EP 5 10
Dokumentasi hasil
perawatan dan
kalibrasi
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

SK tentang film,
reagensia dan
perbekalan
EP 1 10
Dokumen
ketersediaan
perbekalan
EP 2 10
SOP penyimpanan dan
distribusi perbekalan
EP 3 10
 SOP monitoring
ketersediaan
EP 4 10
Pemberian label pada
semua perbekjalan
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

SK tentang
persyaratan
penaggungjawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 1 10
SK tentang
persyaratan pelaksana
EP 2 10
Bukti pengembangan
kebijakan
EP 3 10
SOP monitoring
administrasi
EP 4 10
Panduan mengenai
mutu pelayanan
EP 5 10
Hasil pemantauan dan
review pelayanan
radiologi

EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

Panduan program
pengendalian mutu
EP 1 10
Panduan program
pengendalian mutu
EP 2 10
Panduan program
pengendalian mutu
EP 3 10
Panduan program
pengendalian mutu
EP 4 10
Panduan program
pengendalian mutu
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Standarisasi Kode
Klasifiksai Diagnostik
dan terminologi yang
digunakan

EP 1 10
Klasifikasi Diagnostik
(dokumen eksternal)

Klasifikasi diagnosis
EP 2 10
EP 3 10 SK Pelayanan Rekam Medis (Pembakuan singkatan)
Standar pelayanan
rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal
SK Pelayanan Rekam
Medis (akses rekam
medis)

EP 1 10
SOP terhadap akses
rekam medis

SOP terhadap akses

rekam medis
EP 2 10
SOP terhadap akses
rekam medis
EP 3 10
Bukti Sosialisasi
tentang prosedur
akses rekam medis

SK Pelayanan Rekam
Medis (pembatasan
akses rekam medis)

EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Rekam
Medis (keharusan tiap
pasien memiliki satu
rekam medis)

EP 1 10
SK Pelayanan Rekam
Medis (Metode
identifikasi pasien)

EP 2 10 SK Pelayanan Rekam Medis (sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam

SK Pelayanan Rekam
Medis (penyimpanan
rekam medis)

EP 3 10
SOP penyimpanan
rekam medis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

SK Pelayanan Rekam
Medis (tentang isi
rekam medis)

EP 1 10
SOP penilaian
kelengkapan rekam
medis
EP 2 10
SOP ketepatan isi
rekam medis
Bukti pelaksanaan
Hasil
Tindak Lanjut
SOP kerahasiaan
rekam medis
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

 SK Manajemen
Keamanan Lingkungan
(pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas)

EP 1 10
SOP pemantauan
linkungan fisik
puskesmas

Jadwal Pelaksanaan

Bukti pelaksanaan
pemantauan
SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi
listrik
EP 2 10
SOP pemeliharaan dan
pemantauan air

SOP pemeliharaan dan

pemantauan ventilasi

SOP pemeliharaan dan

pemantauan gas dan
sistem lain

Bukti pemantauan
Tindak lanjut
SOP jika terjadi
kebakaran
EP 3 10
Ketersediaan APAR

Pelatihan APAR
Bukti pelatihan APAR

Tersedia APAR yang

tidak kadaluarsa

SK Manajemen
Keamanan Lingkungan
(Pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peeralatan)

EP 4 10
SOP pemantauan dan
pemeliharaan sarana
dan peralatan

Dokumentasi
pelaksanaan SOP
EP 5 10
Dokumentasi
pelaksanaan
pemantauan,
checklist, foto,
logbook
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

 SK Manajemen
Keamanan Lingkungan
(inventaris,
pengelolaan dan
penyimpanan
penggunaan bahan
berbahaya

EP 1 10
SOP inventarisasi
bahan berbahaya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya
SOP penyimpanan
bahan berbahaya
SOP penggunaan
bahan berbahaya
SK Manajemen
Keamanan Lingkungan
(pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya)

EP 2 10
SOP pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya

SOP pemantauan
pelaksaan kebijakan
pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 10
SOP prosedur
pembuangan limbah
berbahaya

Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya

Bukti pemantauan
terhadap pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya

Tindak Lanjut
SOP pemantauan
pelaksaan kebijakan
pembuangan limbah
berbahaya

EP 4 10
SOP prosedur
pembuangan limbah
berbahaya

Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya

Bukti pemantauan
terhadap pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya

Evaluasi
Tindak Lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

 Rencana program
keamanan lingkungan
fisik puskesmas

EP 1 10
SK penanggungjawab
EP 2 10
Rencana Program
keamanan lingkungan
fisik puskesmas

EP 3 10
Pelaksanaan program
keamanan lingkungan
fisik puskesmas

Pendidikan dan
pelatihan petugas
keamanan lingkungan
fisik puskesmas

Pemantauan
Evaluasi
Bukti pelaksanaan
SOP monitoring thdp
program keamanan
lingkungan

EP 4 10
SOP evaluasi thdp
program keamanan
lingkungan

Bukti pelaksanaan
program
Bukti monitoring
Evaluasi
Tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

SK Pengeloaan Alat
(Memisahkan alat
yang bersih dan alat
yang kotor, sterilisasi
alat, peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus
dan penempatan alat)

EP 1 10
SOP memisahkan alat
yang bersih dan yang
kotor

SOP Sterilisasi
SOP penanganan alat
yang membutuhkan
penanganan khusus

SOP penyimpanan alat

 SOP penyimpanan
yang membutuhkan
penanganan khusus

Bukti pelaksanaan
EP 2 10 SOP sterilisasi
Bukti pelaksanaan
SK petugas pemantau
instrumen
EP 3 10
SOP pemantauan
berkala pelaksanaan
prosedur
pemeliharaan dan
sterilisasi

Bukti pelaksanaan
pemantauan
Hasil pemantauan
Tindak lanjut
SOP tentang
penanganan bantuan
peralatan
EP 4 10
Bukti pengelolaan dan
penggunaan alat jika
memperoleh bantuan

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

Daftar inventaris
peralatan klinis di
puskesmas
EP 1 10
SK penanggungjawab
peralatan dan kalibrasi

EP 2 10
SOP kontrol peralatan
bukti pelaksanaan
perawatan

EP 3 10
SOP testing peralatan

SOP perawatan
peralatan secara rutin

Bukti pelaksanaan
peralatan
Bukti uji fungsi
peralatan
Bukti monitoring
Dokumentasi hasil
pemantauan
EP 4 10
SK Pengelolaan Alat
(Pemeliharaan
alat,penggantian dan
perbaikan alat yg
rusak)

EP 5 10
SOP penggantian alat
yang rusak
SOP perbaikan alat
yang rusak
 Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat
Bukti pelaksanaan
perbaikan alat
Bukti pelaksanaan
penggantian alat
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

Pola ketenagaan dan
syarat kompetensi
tenaga

EP 1 10
Hasil analisis
kebutuhan tenaga
klinis

SOP penilaian
kualifikasi tenaga
EP 2 10
SOP penetapan
kewenangan
Bukti penilaian
kualifikasi tenaga klinis

Bukti Usulan
kewenangan klinis
Penetapan
kewenangan klinis
SK pembentukan tim
kredensial tenaga
klinis
EP 3 10
SOP kredensial
Bukti pelaksanaan
kredensial
Bukti sertivikasi dan
lisensi tenaga klinis

SOP peningkatan
kompetensi
EP 4 10
Pemetaan kompetensi

Rencana peningkatan
kompetensi

Bukti pelakasanaan
diklat utk
meningkatkan
kompetensi klinis

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

SOP penilaian kinerja
petugas
EP 1 10
Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis

Bukti pelaksanaan
Evaluasi kinerja tenaga
klinis
Hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Tindak lanjut
EP 2 10 Bukti anjalisis
Bukti tindak lanjut
EP 3 10 SK Mutu (Kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam peningkatan mutu kln
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk
dukungan manajemen
tentang pendidikan
dan pelatihan

EP 2 10
SOP hasil evaluasi
mengikuti pendidikan
dan pelatihan

EP 3 10
Bukti pelaksanaan
evaluasi
Tindak lanjut
Dokumentasi
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

Uraian tugas petugas
pemberi layanan klinis
dan kewenangan klinis

EP 1 10
SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan

EP 2 10
Bukti pemberian
kewenangan khusus
pada petugas

EP 3 10 SOP penilaian pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
Bukti pelaksanaan
penilaian oleh tim
kredensial

SOP evaluasi terhadap

pemberian tugas dan
wewenang petugas
pemberi layanan klinis
dan kewenangan klinis

EP 4 10
Bukti evaluasi
terhadap uraian tugas
dan kewenangan klinis

Tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1730
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI PELAKSANA JADWAL KAPAN
penggunaan APD)
, dokumentasi rekam medis)
eningkatan mutu klnis)

elatihan

g diberi kewenangan khusus

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Auditor :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS ADA TIDAK REKOMENDASI

EP 1 10 SK kewajiban
klinis
dalampeningkata
n mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Pedoman
keselamatan
pasien (RS)

Bukti pertemuan
dengan
agendanya
(DAUN)

Bukti kegiatan
perbaikan mutu
di tiap unit
pelayanan klinis

EP 2 10 SK penetapan indikator mutu/kinerja klinis

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
EP 3 10 Hasil
pengumpulan
Bukti
data analisis dan
pelaporan
EP 4 10 Bukti monitoring
berkala indikator
dan
mutuevaluasi
klinis dan
Bukti analisis
(PDCA)
tindak lanjut
EP 5 10 Bukti
(PDCA)identifikasi,
dokumentasi dan
Bukti analisis
pelaporan dan
kasus
tindak
KTD, lanjut
KTC, KPC,
EP 6 10 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
(PDCA)
KNC
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
EP 7 10 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC (PDCA)
EP 8 10 SK penerapan manajemen resiko klinis
Panduan manajemen resiko klinis
Bukti identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut (PDCA)
EP 9 10 Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko
EP 10 10 KAK perencanaan
program

Bukti
pelaksanaan
(DAUN)

Bukti analisis,
evaluasi dan
tindak lanjut
(PDCA)

Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Pedoman
pelaksanaan
evaluasi mandiri
dan
Buktirekan
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis (DAUN)
terhadap
Bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi dan tindak lanjut (PDCA)
EP 2 10 SK penetapan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien
klinis
Bukti pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien (DAUN)
EP 3 10 Bukti peran aktif
tenaga klinis
dalam kegiatan
peningkatan
mutu

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Rencana
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien, alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya

EP 2 10 KAK perencanaan
program
peningkatan
mutu klinis
keselamatan
pasien

Bukti
pelaksanaan
(DAUN)

Bukti evaluasi
dan tindak lanjut
(PDCA)

EP 3 10 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan (DAUN)
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut (PDCA)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3H+1P
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang jelas
Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
EP 2 10 Dokumentasi
penggalangan
komitmen
tentang mutu
klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilakukan secara
periodik

Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi
EP 3 10 Bukti sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

EP 4 10 SK area prioritas

Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pemilihan area
prioritas (DAUN)

EP 5 10 Rencana
perbaikan
Bukti
layanan klinis
pelaksanaan
EP 6 10 Bukti monitoring pelaksanaan
pertemuan
EP 7 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (PDCA)
penyusunan
Jumlah 0 70 0.00% rencana (DAUN)

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Pertemuan penyusunan SOP klinis
Panduan praktik
klinis
SOP layanan
klinis
EP 2 10 Pedoman/acuan dalam menyusun SOP
EP 3 10 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
EP 4 10 SOP tentang prosedur penyusunan layan klinis
EP 5 10 Dokumentasi proses penyusunan pedoman/SOP layanan klinis
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK indikator mutu layanan klinis
Bukti pertemuan penyusunan indikator (DAUN)
EP 2 10 SK tentang sasaran keselamatan pasien
EP 3 10 Bukti pengukuran mutu layanan klinis
Bukti monitoring dan tindak lanjut (PDCA)
Dokumen/panduan sebagai acuan
EP 4 10 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
Bukti monitoring dan tindak lanjut (PDCA)
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien

Penetapan target
yang akan
dicapai

EP 2 10 SK penetapan indikator mutu dengan target yang jelas

Adanya target pencapaian mutu klinis
EP 3 10 Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti
pengumpulan
data mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

EP 2 10 Bukti
dokumentasi
EP 3 10 Bukti analisis
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK penetapan
penanggung
jawab mutu klinis
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas

EP 2 10 SK pembentukan
tim peningkatan
Uraian tugas dan
mutu layanan
program
klinis dankerja
EP 3 10 Uraian tugas dan
tim
keselamatan
tangung jawab
pasien
masing-masing
anggota tim

EP 4 10 Rencana dan
program tim
peningkatan
mutu layanan
klinis

Bukti
pelaksanaan
program kerja
(DAUN)

Monitoring dan
evaluasi (PDCA)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti
pengumpulan
Laporan hasil
data indikator
monitoring
mutu klinis dan
EP 2 10 Hasil analisis,
keselamatandan
kesimpulan
pasien
rekomendasi
hasil monitoring
(PDCA)

EP 3 10 Bukti analisis
penyebab
masalah
EP 4 10 Rencana program
perbaikan mutu
berdasarkan
analisis
malasalah

EP 5 10 Notulen
pembahasan
pada waktu
penyusunan
program

EP 6 10 Kejelasan
penanggung
jawab tiap-tiap
EP 7 10 kegiatan yang
SK Petugas yang
direncanakan
berkewajiban
EP 8 10 Bukti
dalam program
melakukan
perbaikan mutu
pelaksanaan
pemantauan dan
monitoring
pelaksanaan
(DAUN)
kegiatan

Bukti analisis dan

tindak lanjut
(PDCA)
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti pencatatan
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

EP 2 10 Bukti evaluasi
penilaian
EP 3 10 Bukti tindak
lanjut prosedur
jika diperlukan

Bukti perubahan
prosedur jika
diperlukan

EP 4 10 Dokumentasi
keseluruhan
upaya
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK penyampaian
informasi hasil
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

SOP
penyampaian
informasi hasil
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien

EP 2 10 Dokumen/lapora
n kegiatan
Laporan
pemantauan dan
evaluasi kegiatan
dan hasil
kegiatan

Bukti sosialisasi

EP 3 10 Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
(PDCA)

EP 4 10 Dokumen
pelaporan hasil
pengkatan mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien kepada
dinas kesehatan
kota

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
PELAKSANA JADWAL KAPAN
s (DAUN)

ria yang jelas

 REKAPITULASI CAPAIAN BAB VII, VIII. IX

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 0

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 0
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0
4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran
(UKMBS)
0
5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
0
6 Sasaran Kinerja (SK) 0
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 1510
8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) 1730
9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 580
(PMKP)

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3820

CAPAIAN Puskesmas
VIII. IX

n muncul otomatis.

CAPAIAN